DSHS Form 03-387 "Dshs Notice of Privacy Practices for Client Medical Information" - Washington (Mongolian)

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Social and Health Services - a government authority operating within Washington.

The document is provided in Mongolian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Social and Health Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of DSHS Form 03-387 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Social and Health Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 03-387 "Dshs Notice of Privacy Practices for Client Medical Information" - Washington (Mongolian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 66 votes
Page background image
Үйлчлүүлэгчийн Эмчилгээний Мэдээлэлд зориулсан
Хувийн Зөвлөгөөнүүдийн DSHS-ийн Мэдэгдэл
DSHS Notice of Privacy Practices for Client Medical Information
2013 оны 9-р сарын 23 хүчин төгөлдөр
DSHS нь танд таны Эмчилгээ Эрүүл Мэндийн Тооцоо ба Хөдөлгөөний Актын Мэдээллийн (HIPAA) эрхийн талаар мэдэгдэж байх
үүрэгтэй. (45 CFR 164.520). DSHS нь бол “холимог бүтэц” юм. HIPAA-аар DSHS бүр хамгаалагддаггүй, харин
DSHS-ийн
вэбсайтанд буй Эрүүл Мэнд Хамгаалах Бүлгүүд
гэсэн HIPAA-д хамааралтай жагсаалтад орсон хөтөлбөрүүдэд үйлчилдэг юм.
Энэхүү мэдээлэл нь тус хөтөлбөрийг ашигладаг үйлчлүүлэгчдэд зөвхөн үйлчилнэ. Энэхүү мэдээлэл нь танд DSHS-ийн үйлчилгээ
авахад саад болохгүй.
Энэхүү мэдэгдэл нь таны талаархи эрүүл мэндийн мэдээлэл яаж ашиглагдах вэ мөн та уг
мэдээллийг яаж авах вэ гэдгийг тайлбарлана. Үүнийг маш анхааралтай уншина уу.
PHI гэж юу вэ?
Эмчилгээ Эрүүл Мэндийн Хамгаалагдсан Мэдээлэл (PHI) нь DSHS-д хамардаг ба HIPAA-
аар хамгаалагдсан үйлчлүүлэгчдийн эмчилгээ эрүүл мэндийн тухай мэдээлэл юм. PHI нь
танд холбоотой буюу таны эмчилгээ эрүүл мэндийн мэдээлэл ба эрүүл мэндийн байдал, авч
байгаа эрүүл мэндийн тусламжийн тухай ба өөрийн эмчилгээ эрүүл мэндэд зориулсан
төлбөрийн тухай мэдээллүүд гэсэн үг юм. DSHS нь таны PHI -г хуулиар хамгаалах үүрэгтэй.
DSHS миний аль PHI -тай вэ?
Танд туслах үүднээс та бидэнд өөрийн эмчилгээний буюу эрүүл мэндийн мэдээлэлийг, мөн
санхүүгийн мэдээлэл буюу эмчилгээний бичлэгийн мэдээлэл зэргийг байнга бүрдүүлэн өгөх
ёстой. Бид таны талаарх PHI-г таны эрүүл мэндийн болон бусад мэдээллийн эх сурвалжаас
авч болно.
Миний PHI-г хэн үзэх вэ?
Бид зөвхөн өөрсдийн ажилд хэрэгцээт хэсгийг л PHI-аас харан ашигладаг. Бид бусад
программуудтай болон хуулийн зөвшөөрөлтэй хэсэг хүмүүстэй PHI-г хуваалцах эрхтэй.
Жишээлбэл, таны PHI-г Эрүүл Мэндийн Захиргаа буюу бусад эрүүл мэндийн байгууллагууд
хэрэглэх буюу таны эрүүл мэндийн зардалыг төлөх ба зохицуулах зорилгоор ашиглаж
болзошгүй. Бид өнгөрсөн, одоогийн буюу ирээдүйн PHI-г хуваалцана.
Бид зөвхөн таны PHI-г бусдыг өөрсдийн ажилыг зөв бөгөөд бүрэн гүйцэтгэх зорилгоор
DSHS нь аль PHI-г хуваалцдаг
хуваалцдаг бөгөөд үүнийг хуулийн дагуу явуулдаг. Та өөрийн PHI-г ямар нэгэн зорилгоор
вэ?
үзэж сонирхсон хүмүүс, байгууллагуудын жагсаалтыг асуун авах эрхтэй.
DSHS нь PHI-г хэзээ хуваалцах
Бид PHI-г “мэдэх хэрэгцээтэй бааз” журмаар зохицуулдаг ба эмчилгээ, төлбөр хийх буюу
вэ?
эрүүл мэндийн бусад зорилгоор хуваалцдаг журамтай. Жишээлбэл, бид доорхи асуудлуудыг
шийдэх зорилгоор мэдээлэлийг хуваалцаж болно:
Эмчилгээ хийх шаардлага гарсан тохиолдлууд.
Эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн үйлчилгээг төлөх боломж.
Та DSHS хөтөлбөрүүдэд хамаарсан тохиолдол.
Үйлчилгээ хангагчдаас авсан үйлчилгээнүүд хуулиар зөвшөөрөгдсөн тохиолдол зэрэг орно.
Би өөрийнхөө PHI-г харж болох
Та өөрийнхөө PHI-тай танилцаж болно. Хэрэв та асуувал танд өөрийн чинь PHI-ийн
уу?
хуулбарыг өгнө. DSHS нь таны хуулбарыг өгөх үүргийг хүлээнэ.
Хэрэв та өөрийнхөө PHI буруу өгөгдсөн гэж бодвол та үүнийг өөрчилж эсвэл шинэ PHI-г
Би өөрийн PHI-г өөрчилж болох
үүсгэх эрхтэй. Та мөн таны PHI-ний хуулбартай бүхэнд өөрчлөгдсөн мэдээллийг
уу?
дамжуулахыг хүсэж болно.
Хэрэв хэн нэгэнд миний PHI
Та доорх нөхцөлд тусгай бланк бөглөн таны PHI -г хуваалцахыг зөвшөөрсөн гарын үсгээ
хэрэг болвол яах вэ ?
зурах хэрэгтэй:
Үйлчилгээ хийх зорилгоор бидэнд таны зөвшөөрөл хэрэгтэй болсон үед;
Та өөрийн PHI -г өөр агентлагт таны зөвшөөрөлгүйгээр явуулахыг хуулиар
хориглосон тохиолдолд биднээр хүргүүлэх сонирхолтой байгаа;
Та PHI -г өөр нэгэнд, таны захиргаанд, төлөөлөгч буюу хамаатанд хүргүүлэх
сонирхолтой байгаа болно.
Та өөрийн PHI-г хуваалцах зөвшөөрөл нь таныг бланкан дээр тавьсан огноог дуустал
хүчинтэй байх болно. Бид зөвхөн таны өгсөн PHI-г хуваалцана. Та DSHS-т бичин уг
зөвшөөрөлийг зогсоох буюу өөрчлөх эрхтэй.
DSHS 03-387 MO (REV. 09/2021) Mongolian
Үйлчлүүлэгчийн Эмчилгээний Мэдээлэлд зориулсан
Хувийн Зөвлөгөөнүүдийн DSHS-ийн Мэдэгдэл
DSHS Notice of Privacy Practices for Client Medical Information
2013 оны 9-р сарын 23 хүчин төгөлдөр
DSHS нь танд таны Эмчилгээ Эрүүл Мэндийн Тооцоо ба Хөдөлгөөний Актын Мэдээллийн (HIPAA) эрхийн талаар мэдэгдэж байх
үүрэгтэй. (45 CFR 164.520). DSHS нь бол “холимог бүтэц” юм. HIPAA-аар DSHS бүр хамгаалагддаггүй, харин
DSHS-ийн
вэбсайтанд буй Эрүүл Мэнд Хамгаалах Бүлгүүд
гэсэн HIPAA-д хамааралтай жагсаалтад орсон хөтөлбөрүүдэд үйлчилдэг юм.
Энэхүү мэдээлэл нь тус хөтөлбөрийг ашигладаг үйлчлүүлэгчдэд зөвхөн үйлчилнэ. Энэхүү мэдээлэл нь танд DSHS-ийн үйлчилгээ
авахад саад болохгүй.
Энэхүү мэдэгдэл нь таны талаархи эрүүл мэндийн мэдээлэл яаж ашиглагдах вэ мөн та уг
мэдээллийг яаж авах вэ гэдгийг тайлбарлана. Үүнийг маш анхааралтай уншина уу.
PHI гэж юу вэ?
Эмчилгээ Эрүүл Мэндийн Хамгаалагдсан Мэдээлэл (PHI) нь DSHS-д хамардаг ба HIPAA-
аар хамгаалагдсан үйлчлүүлэгчдийн эмчилгээ эрүүл мэндийн тухай мэдээлэл юм. PHI нь
танд холбоотой буюу таны эмчилгээ эрүүл мэндийн мэдээлэл ба эрүүл мэндийн байдал, авч
байгаа эрүүл мэндийн тусламжийн тухай ба өөрийн эмчилгээ эрүүл мэндэд зориулсан
төлбөрийн тухай мэдээллүүд гэсэн үг юм. DSHS нь таны PHI -г хуулиар хамгаалах үүрэгтэй.
DSHS миний аль PHI -тай вэ?
Танд туслах үүднээс та бидэнд өөрийн эмчилгээний буюу эрүүл мэндийн мэдээлэлийг, мөн
санхүүгийн мэдээлэл буюу эмчилгээний бичлэгийн мэдээлэл зэргийг байнга бүрдүүлэн өгөх
ёстой. Бид таны талаарх PHI-г таны эрүүл мэндийн болон бусад мэдээллийн эх сурвалжаас
авч болно.
Миний PHI-г хэн үзэх вэ?
Бид зөвхөн өөрсдийн ажилд хэрэгцээт хэсгийг л PHI-аас харан ашигладаг. Бид бусад
программуудтай болон хуулийн зөвшөөрөлтэй хэсэг хүмүүстэй PHI-г хуваалцах эрхтэй.
Жишээлбэл, таны PHI-г Эрүүл Мэндийн Захиргаа буюу бусад эрүүл мэндийн байгууллагууд
хэрэглэх буюу таны эрүүл мэндийн зардалыг төлөх ба зохицуулах зорилгоор ашиглаж
болзошгүй. Бид өнгөрсөн, одоогийн буюу ирээдүйн PHI-г хуваалцана.
Бид зөвхөн таны PHI-г бусдыг өөрсдийн ажилыг зөв бөгөөд бүрэн гүйцэтгэх зорилгоор
DSHS нь аль PHI-г хуваалцдаг
хуваалцдаг бөгөөд үүнийг хуулийн дагуу явуулдаг. Та өөрийн PHI-г ямар нэгэн зорилгоор
вэ?
үзэж сонирхсон хүмүүс, байгууллагуудын жагсаалтыг асуун авах эрхтэй.
DSHS нь PHI-г хэзээ хуваалцах
Бид PHI-г “мэдэх хэрэгцээтэй бааз” журмаар зохицуулдаг ба эмчилгээ, төлбөр хийх буюу
вэ?
эрүүл мэндийн бусад зорилгоор хуваалцдаг журамтай. Жишээлбэл, бид доорхи асуудлуудыг
шийдэх зорилгоор мэдээлэлийг хуваалцаж болно:
Эмчилгээ хийх шаардлага гарсан тохиолдлууд.
Эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн үйлчилгээг төлөх боломж.
Та DSHS хөтөлбөрүүдэд хамаарсан тохиолдол.
Үйлчилгээ хангагчдаас авсан үйлчилгээнүүд хуулиар зөвшөөрөгдсөн тохиолдол зэрэг орно.
Би өөрийнхөө PHI-г харж болох
Та өөрийнхөө PHI-тай танилцаж болно. Хэрэв та асуувал танд өөрийн чинь PHI-ийн
уу?
хуулбарыг өгнө. DSHS нь таны хуулбарыг өгөх үүргийг хүлээнэ.
Хэрэв та өөрийнхөө PHI буруу өгөгдсөн гэж бодвол та үүнийг өөрчилж эсвэл шинэ PHI-г
Би өөрийн PHI-г өөрчилж болох
үүсгэх эрхтэй. Та мөн таны PHI-ний хуулбартай бүхэнд өөрчлөгдсөн мэдээллийг
уу?
дамжуулахыг хүсэж болно.
Хэрэв хэн нэгэнд миний PHI
Та доорх нөхцөлд тусгай бланк бөглөн таны PHI -г хуваалцахыг зөвшөөрсөн гарын үсгээ
хэрэг болвол яах вэ ?
зурах хэрэгтэй:
Үйлчилгээ хийх зорилгоор бидэнд таны зөвшөөрөл хэрэгтэй болсон үед;
Та өөрийн PHI -г өөр агентлагт таны зөвшөөрөлгүйгээр явуулахыг хуулиар
хориглосон тохиолдолд биднээр хүргүүлэх сонирхолтой байгаа;
Та PHI -г өөр нэгэнд, таны захиргаанд, төлөөлөгч буюу хамаатанд хүргүүлэх
сонирхолтой байгаа болно.
Та өөрийн PHI-г хуваалцах зөвшөөрөл нь таныг бланкан дээр тавьсан огноог дуустал
хүчинтэй байх болно. Бид зөвхөн таны өгсөн PHI-г хуваалцана. Та DSHS-т бичин уг
зөвшөөрөлийг зогсоох буюу өөрчлөх эрхтэй.
DSHS 03-387 MO (REV. 09/2021) Mongolian
Үйлчлүүлэгчийн Эмчилгээ Эрүүл Мэндийн Мэдээллийн Хувийн Практикийн DSHS-ийн Мэдээлэл
2013 оны 9-р сарын 23 хүчинтэй
DSHS нь миний PHI -г миний
DSHS нь PHI -г зарим тохиолдлуудад таны мэдээллийг зөвшөөрөлгүйгээр хуваалцах эрхтэй.
зөвшөөрөлгүй хуваалцах
Хуулийн дагуу биднээс таны PHI -г хуваалцахыг шаардаж болзошгүй. Үүнд доорхи
эрхтэй юу?
тохиолдлууд орно:
Насанд хүрэгчид эсвэл хүүхдийн гэмтэл хүчирхийлэлийн тухай мэдэгдэл ирсэн эсвэл
Хүүхэд Хамгаалах Үйлчилгээ, Цагдаа буюу бусад зохих байгууллагуудыг үл
тоомсорлосон тохиолдлууд.
Хуулийн тушаалаар мэдээлэл өгөх.
DSHS үйлдлүүдийг хянаж байгаа агентлагуудад PHI -г өгөх.
Эмнэлгийн байгууламжуудыг хянадаг ба лиценз олгодог агентлагуудтай, жишээлбэл,
эмнэлэгүүд, асрамжийн газрууд гэх мэт, PHI -г хуваалцах.
PHI -г таныг асран халамжилж буй болон та орлого олон авдаг буюу танийг
үйлчилгээгээр хангадаг буюу бусад байгууллагуудтай хуваалцах.
PHI -г бага насныхны эцэг эх буюу халамжлагчдад өгөх .
PHI -г судалгааны маягаар хэрэглэх.
PHI -г яаралтай тохиолдолд буюу ямар нэгэн осол гарсан тохиолдолд хэрэглэх.
Өөрийн PHI -г хуваалцахыг
Та өөрийн PHI-г ашиглахыг хязгаарлаж болно, гэвч бид үүнийг бүрмөсөн зөвшөөрөхгүй.
хязгаарлаж болох буюу үүнийг
Та өөрийн PHI-г дуртай форматаар өөрийн байгаа газар хаяг уруу явуулах хүсэлтийг гаргаж
яаж хийх вэ ?
болно.
Зөрчилт хаалт гэж юу вэ?
HIPAA -ийн зөвшөөрөлгүй байсан таны PHI-г хэрэглэх буюу хаах үйл ажиллагааг хэлнэ.Үүнд
алдаа, хаясан, алга болсон тохиолдлууд бас орж болно. HIPAA-ийн нэрэн дор таны PHI
зөрчилтэй хаагдсаныг бид танд шуудангаар мэдэгдэх болно.
Би энэ мэдээллийн хуулбарыг
Болно. Энэ мэдэгдэл бол таных. Хэрэв та уг мэдээллийг цахим шуудангаар авсан бол та
авч болох уу?
цаасан хуулбарыг явуулахыг шаардах эрхтэй бөгөөд бид танд нэг хуулбарыг явуулна.
Хэрэв PHI дахь хувийн
Бид мэдээллийг дагаж мөрдөхийг шаардана. Бид энэ мэдээллийг өөрчлөх эрхтэй. Хэрэв
мэдээлэл өөрчлөгдвөл яах вэ?
хууль эсвэл бидний хувийн практик өөрчлөгдсөн тохиолдолд бид танд шинэ мэдээллийн
тухай мэдэгдэл явуулж, ирж авах газрын хаягийг эсвэл тань уруу мэдээллийг явуулах болно.
Хэрэв бид энэ мэдээллийн
Хэрэв энэ мэдээлэлийн талаар ямар нэгэн асуулт гарвал та DSHS Хариуцлагат Ажилтантай
тухай эсвэл PHI эрхийн талаар
доорх хаягаар холбоо барина уу:
DSHSPrivacyOfficer@dshs.wa.gov
эсвэл (360) 902-8278.
асуултууд гарвал хэнтэй
холбогдох вэ?
Би өөрийн PHI эрх
Хэрэв та өөрийн PHI -ийн эрх зөрчигдсөн гэж үзэж байвал та бланк бөглөн доорхи хаягаар
зөрчигдсөнийг яаж мэдэгдэх
явуулна уу:
вэ ?
The DSHS Privacy Officer, Department of Social and Health Services, PO Box 45135, Olympia
WA 98504-5135 эсвэл эмайлаар: DSHSPrivacyOfficer@dshs.wa.gov явуулна уу. Хэрэв та
гомдол гаргавал DSHS нь таны үйлчилгээг өөрчлөх буюу зогсоохгүй бөгөөд таны эсрэг
хариу арга хэмжээ гаргах ёсгүй.
ЭСВЭЛ
Өөрийн өргөдлийг онлайнаар доорхи хаягаар явуулна уу:
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/complaint_frontpage.jsf
эсвэл доорхи хаягаар захидал бичнэ үү:
Office for Civil Rights, US Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue,
S.W., Room 509F HHH Bldg., Washington, D.C. 20201, утас: (800) 368-1019. DHHS -д гаргах
өргөдөл нь хувийн байдалд зөрчил гарсан өдрөөс 180 хоногийн дотор хийгдэх
шаардлагатай.
DSHS 03-387 MO (REV. 09/2021) Mongolian
НУУЦ МЭДЭГДЭЛИЙН ЗОРИУЛАЛТТАЙ DSHS ХУВИЙН ҮЙЛ АЖИЛЛАГААНЫ МЭДЭЭЛЭЛ
2013 оны 9-р сарын 23 хүчин төгөлдөр
Мэдэгдэл
Acknowledgement
(DSHS нь эмчилгээ эрүүл мэндийн шууд үйлчилгээ үзүүлэхэд хэрэгтэй )
ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧИЙН НЭР
ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧИЙН ТӨРСӨН ОГНОО
Би DSHS Хувийн Мэдэгдэлийн хуулбарыг авсан ба DSHS нь миний Хувийн Эрүүл Мэндийн Мэдээлэлийг
ашиглах ба хуваалцах талаар асуулт асуух боломжтой болсон.
ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧ ЭСВЭЛ ХУВИЙН ТӨЛӨӨЛӨГЧИЙН ГАРЫН ҮСЭГ
ОГНОО
FOR DSHS USE ONLY
(DSHS -Д ЗӨВХӨН)
To be completed if unable to obtain signature of client or personal representative.
Describe efforts made to have the client acknowledge receipt of the Notice of Privacy Practices (NPP):
Describe reason why acknowledgement was not obtained:
STAFF MEMBER’S NAME AND TITLE (PLEASE PRINT)
ADMINISTRATION/DIVISION
STAFF’S SIGNATURE
DATE
DSHS 03-387 MO (REV. 09/2021) Mongolian
Page of 3