Formulario W-1ES "Solicitud De Beneficios" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario W-1ES?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Social Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de diciembre de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Social Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario W-1ES haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Social Services.

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vez de usar este formulario.
W- 1ES Solicitud de Beneficios
Use este formulario para solicitar alimentos, dinero o ayuda médica.
Lea las instrucciones en las páginas siguientes y complete el formulario como se indica.
ATENCIÓN!
Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.
Llame al 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
English (Inglés):
French (Français):
ATTENTION: If you speak another language, language assistance
ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique
services, free of charge, are available to you.
vous sont proposés gratuitement.
Call 1-855-626-6632 or TTY: 1-800-842-4524
Appelez le 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Polish (Polski):
Chinese (繁體中文):
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej
注意:如果 使用繁體中文, 可以免費獲得語言援助服務。
pomocy językowej.
請致電 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524)。
Zadzwoń pod numer 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Vietnamese (Tiếng Việt):
Portuguese (Português):
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços
phí dành cho bạn.
linguísticos, grátis.
Gọi số 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Ligue para 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Korean (한국어 ):
Italian (Italiano):
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili
용하실 수 있습니다. 1-855-626-6632
servizi di assistenza linguistica gratuiti.
(TTY: 1-800-842-4524) 번으로 전화해 주십시오.
Chiamare il numero 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Tagalog (Filipino):
Albanian (Shqip):
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit
KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të
ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.
asistencës gjuhësore, pa pagesë.
Tumawag sa 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Telefononi në 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Russian (Русский):
Greek (ελληνικά):
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны
ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται
бесплатные услуги перевода.
υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν.
Звоните 1-855-626-6632 (телетайп: 1-800-842-4524).
Καλέστε 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
Creole (Kreyòl Ayisyen):
‫اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬
Arabic (
):
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki
‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ: إذا ﻛﻨﺖ ﺗﺘﺤﺪث اذﻛﺮ اﻟﻠﻐﺔ، ﻓﺈن ﺧﺪﻣﺎت اﳌﺴﺎﻋﺪة اﻟﻠﻐﻮﻳﺔ‬
disponib gratis pou ou.
‫ﺗﺘﻮاﻓﺮ ﻟﻚ ﺑﺎﳌﺠﺎن. اﺗﺼﻞ ﺑﺮﻗﻢ‬
Rele 1-855-626-6632 (TTY: 1-800-842-4524).
855-626-6632-1
:‫رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ اﻟﺼﻢ واﻟﺒﻜﻢ‬
):
(800-842-4524-1
)
िह ं द ी
Hindi (
िह ं द ी
ध्यान दें : यिद आप
बोलते हैं तो आपके िलए मु फ्त में भाषा सहायता से व ाएं उपलब् ध हैं ।
पर कॉल करें ।
1-800-855-6632 (TTY: 1-800-842-4524)
No devuelva estas páginas de instrucciones con su solicitud.
Guárdelas en sus archivos o recíclenlas.
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注意:如果 使用繁體中文, 可以免費獲得語言援助服務。
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Arabic (
):
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855-626-6632-1
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Hindi (
िह ं द ी
ध्यान दें : यिद आप
बोलते हैं तो आपके िलए मु फ्त में भाषा सहायता से व ाएं उपलब् ध हैं ।
पर कॉल करें ।
1-800-855-6632 (TTY: 1-800-842-4524)
No devuelva estas páginas de instrucciones con su solicitud.
Guárdelas en sus archivos o recíclenlas.
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Solicite en L
nea con Más Rapidez
¿Qué pasará después?
í
Solicite en línea con más rapidez en connect.ct.gov. Recibiremos su
· Traiga su solicitud a cualquier oficina del DSS, o envíela por
solicitud más pronto y no necesita usar este formulario.
correo a:
DSS Scanning Center
¿Qué puedo pedir usando este formulario de solicitud?
PO Box 1320, Manchester, CT 06045-1320
· Ayuda para comprar alimentos (también llamado SNAP, el Programa de
· Revisaremos su solicitud y nos pondremos en contacto con
Asistencia de Nutrición Suplementaria)
usted si necesitamos más información. Si solicita SNAP, debe
· Ayuda de dinero en efectivo
completar una entrevista. Intentaremos llamarle para una
entrevista. También puede llamar al Centro de Beneficios para
· Algunos tipos de ayuda médica (cobertura de cuidados de
completar la entrevista después de enviar su solicitud. El
salud/HUSKY/Medicaid) – lea los detalles en la sección siguiente.
número de teléfono del Centro de Beneficios es
855-626-6632.
¿Quiénes pueden usar este formulario de solicitud?
· Los solicitantes de Asistencia Familiar Temporal (TFA) deben
· Cualquier persona puede solicitar alimentos (SNAP) o ayuda
tener una entrevista en persona en la oficina como una
de dinero en efectivo usando esta solicitud.
condición para ser elegibles, a menos que el Departamento le
permita no hacerla.
· Para ayuda médica, use esta solicitud solo si la persona que necesita la
ayuda:
· Dependiendo de la ayuda que usted solicite, es posible que
necesitemos que presente pruebas de lo que usted nos dice.
· tiene 65 años o más, o
Vea la página siguiente para obtener más información sobre
· tiene Medicare, o
las pruebas.
· es ciega o discapacitada.
¿Cuándo sabré si soy elegible?
· Para solicite cuido a largo plazo (hogar de ancianos) o cuido en su hogar
en línea en connect.ct.gov, o visite en persona una oficina del DSS, o use
· Si solicita SNAP, es posible que le podamos brindar
el formulario W-1LTC. Llame al 855-626-6632 para solicitar un formulario
asistencia de emergencia dentro de los 7 días siguientes a la
W-1LTC, u obténgalo en alguna oficina del DSS.
fecha de su solicitud. Para obtener ayuda de emergencia,
debe probar su identidad y cumplir con lo siguiente:
· Para solicitar todos los demás tipos de ayuda médica, solicítelos en
· el ingreso total de su hogar sea menos de $150 al mes
línea visitando AccessHealthCT.com o pídalos por teléfono llamando al
y el dinero en efectivo de su casa y de las cuentas
855-805-4325, o use el formulario de solicitud AH3. Llame al
bancarias totalicen menos de $100; o
855-805-4325 para pedir el formulario AH3, u obténgalo en alguna
· el total de los ingresos, dinero en efectivo, y
oficina del DSS.
cuentas bancarias de su hogar sean menos
que su costo total de vivienda y servicios
públicos de un mes; o
· que haya un trabajador agrícola migrante o de
¿Cómo completar este formulario?
estación en su hogar.
Use los íconos (símbolos) como una guía. Complete las secciones que
· Para los solicitantes de SNAP que no son elegibles para el
tengan el símbolo de cada programa. El signo de exclamación significa que
procesamiento de emergencia de 7 días, le informaremos
todos los programas necesitan la información.
dentro de 30 días si usted es elegible. Si el solicitante del
SNAP está en una institución y solicita SNAP y Seguro
· Para solicitar ayuda alimenticia (SNAP) llene las secciones
Suplementario de Ingresos (SSI) al mismo tiempo, la fecha
marcadas con
de presentación es la fecha de la salida de la institución.
Todas las solicitudes de SNAP se procesan de acuerdo con
· Para solicitar ayuda en efectivo llene todas las secciones
los procedimientos de SNAP, aun si solicita SNAP y otros
marcadas con
programas. No se le negará SNAP únicamente porque se le
nieguen los beneficios de otros programas. Si decidimos
· Para solicitar ayuda médica llene todas las secciones marcadas
que usted es elegible para SNAP, sus beneficios
con
generalmente comenzarán a partir de la fecha en que
recibamos su solicitud.
· Llene todas las secciones marcadas con un signo de
exclamación
· Si solicita ayuda médica, le informaremos nuestra decisión
dentro de 45 días, excepto en circunstancias inusuales. Si su
elegibilidad se basa en una discapacidad, tomaremos
· Usted puede solicitar SNAP escribiendo simplemente su nombre y
nuestra decisión dentro de 90 días a partir de la fecha en
dirección y firmando en la primera página. Esto iniciará su solicitud, pero
que haga la solicitud.
necesitamos respuestas a todas las preguntas de SNAP para determinar si
usted es elegible.
· Si solicita ayuda de dinero en efectivo, le informaremos si
usted es elegible dentro de 45 días después de haber hecho
· Si necesita ayuda para llenar esta solicitud debido a alguna discapacidad o
su solicitud.
impedimento, o si necesita un traductor, llame al 1-855-626-6632.
No devuelva estas páginas de instrucciones con su solicitud.
Guárdelas en sus archivos o recíclenlas.
Instrucciones Pág. 2 de 4
¿Tiene sus documentos de prueba?
Es posible que tenga que proveernos copias de ciertas pruebas (a veces las llamamos verificaciones). Podría ser necesaria una
prueba de identidad, dirección, números de seguro social, estatus de ciudadanía, ingresos, bienes, gastos y más, para cada
persona que aparezca en el formulario de solicitud. Las pruebas que estamos buscando pueden incluir:
Miembros del Hogar
Costos de Vivienda y Servicios Públicos
· Certificados de nacimiento
· Contrato de renta
· Registros de bautismo
· Último recibo de renta
· Documentos de matrimonio
· Factura de los servicios públicos
· Documentos de divorcio
· Carta de su arrendador
· Tarjeta de residente con status de No Ciudadano
· Factura de la hipoteca
(I-551)
· Facturas de impuestos de la propiedad
· Formulario de Entrada/Salida (I-94)
· Póliza de seguro del dueño de la casa
Ingresos
Activos
· Talones de pago (prueba de las últimas 4 semanas
· Estados de cuenta bancarios
de salario)
· Acuerdos de fondos fiduciarios
· Formulario 1040 del IRS, incluyendo todos los
· Acciones/bonos/Bonos de ahorro de EE.UU.
horarios
· Pólizas de seguros de vida
· Registros de contabilidad del empleo por cuenta
· Carta de institución financiera
propia
· Registración de vehículos
· Carta de Concesión (para beneficios de SSA o VA,
· Escrituras financieras
etc.)
· Acuerdos legales
Seguro Médico y Gastos
Estudiantes
· Tarjetas médicas
· Carta firmada de verificación escolar (W-1446 - este es un
· Facturas médicas
formulario del DSS)
· Notas de sus clases o una declaración de un funcionario escolar
Costos de Manutención de Niños
(de menos de 30 días de expedida)
· Orden de la corte de pagar manutención de niños
· Cheques cancelados
· Declaraciones de retención de salarios
· Declaración del padre con la custodia de la cantidad
que usted paga
Envíe copias de estas pruebas junto con su solicitud. Proveyendonos las pruebas puede ayudarle a recibir sus beneficios
más pronto. También puede llevarlas personalmente a una oficina del DSS.
Las personas sordas o con problemas de audición que tengan un dispositivo TDD/TTY pueden comunicarse con el DSS
llamando al 1-800-842-4524. Las personas ciegas o con impedimentos visuales pueden comunicarse con el DSS al
1-860-424-5040.
Para obtener ayuda con violencia doméstica, o para hablar con alguien, por favor llame a la línea telefónica de la
Coalición de Connecticut contra la Violencia Doméstica al 1-888-774-2900.
No devuelva estas páginas de instrucciones con su solicitud.
Guárdelas en sus archivos o recíclenlas.
Instrucciones Pág. 3 de 4
Esta página se ha dejado en blanco intencionalmente.
No devuelva estas páginas de instrucciones con su solicitud.
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vez de usar este formulario.
¿Para quién está solicitando?
Marque una casilla.
¿Qué tipo de ayuda está solicitando?
Marque todo lo que corresponda.
Complete todas las secciones con este signo de exclamación (cuadro).
Complete todas las secciones con los símbolos (cuadro) de cada programa que usted seleccione.
Para mí solamente
Alimentos (SNAP - Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)
Para mí y mi conyuge
Dinero en efectivo
Para mí y mi familia
Médico (HUSKY/ Medicaid/Seguro de salud)
Sólo para niños menores de 19 años bajo mi cuido
Ayuda médica especial para pagar facturas médicas no pagadas en
los últimos 3 meses
¿Hay alguna mujer embarazada en el hogar?
No
¿Algún solicitante vive en un centro de cuido residencial con licencia (casa de huéspedes)?
No
Responda las siguientes preguntas si está solicitando SNAP:
Complete las secciones con el símbolo de la manzana, si está solicitando ayuda de alimentos
¿Es el ingreso total de su hogar menos de $150 al mes (antes de los impuestos)?
No
¿El dinero en efectivo y las cuentas bancarias de su hogar suman menos de $100?
No
¿Es el total de ingresos mensuales, dinero en efectivo, y cuentas bancarias de su
No
hogar menos que el total de sus costos de vivienda y servicios públicos en el mes?
¿Alguien en su hogar es un migrante o un trabajador agrícola de estación?
No
¿Necesita un acomodo razonable o ayuda adicional para obtener beneficios debido a una discapacidad o impedimento?
Si dijo que Sí, describa su
No
condición y la ayuda que necesita.
Persona 1
Háblenos acerca de las personas de su hogar, comenzando por usted.
Mi nombre (Nombre, inicial, apellido, sufijo)
Nombre legal u otro (si es diferente)
ID de Cliente (si lo sabe)
Número de Seguro Social
Sexo
Idioma que prefiere hablar
¿Necesita un
No
intérprete?
Fecha de nacimiento
Mejor número de teléfono
Tipo de
Casa
Trabajo
Celular
Teléfono
Dirección de la casa
Ciudad
Estado
Código Postal
No hay
dirección de
casa
Dirección del correo postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección de correo
(si es diferente)
Al firmar esto, estoy de acuerdo de que:
• He leído este formulario, incluyendo la sección sobre derechos y responsabilidades que se enumeran al final de esta solicitud, o me la han leído en un idioma que yo
entiendo, y que tengo que cumplir con estas reglas;
• La información que estoy dando es verdadera y completa hasta donde llega mi conocimiento, incluyendo toda la información sobre ciudadanía, extranjería y estado
delincuente;
• Podría ir a la cárcel o verme obligado a pagar multas si sabiendo doy información incorrecta o incompleta; y
• El DSS y otros funcionarios federales, estatales y locales pueden verificar (revisar) cualquier información que yo haya dado.
Si estoy firmando en nombre del solicitante, yo soy el:
Conservador,
Tutor,
Apoderado Notarial o representante autorizado ya asignado y
adjunto la documentación de respaldo. Si desea designar a un representante autorizado, vea la página 2.
Escriba su nombre o el nombre completo de su representante
Firma
Fecha
Escriba el nombre completo de cualquier otro solicitante adulto
Firma
Fecha
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