Form DHCS4073 "Pre-enrollment Application - Child Health and Disability Prevention (Chdp) Program" - California (Korean)

Form DHCS4073 is a California Department of Health Care Services form also known as the "Child Health And Disability Prevention (chdp) Program Pre-enrollment Application". The latest edition of the form was released in October 1, 2013 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DHCS4073 down below or find it on California Department of Health Care Services Forms website.

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Children’s Medical Services Branch
아동 건강 및 장애 예방 (CHDP) 프로그램 예비등록 신청
(Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program Pre-Enrollment Application)
부모 또는 환자를 위한 일러두기:
• 비용 부담 없이 건강검진을 받기 위해서는 이 양식에 요구되는 정보를 제공하셔야 합니다. 귀하가 제공하시는 정보는 비밀이
보장됩니다. 이것은 임의 프로그램입니다.
 네
 아니요
환자가 19세 미만입니까?
_________
귀하의 가족은 몇 분입니까?
__________________
__________________
$
$
귀하 가족의 세전 수입은 얼마입니까?
또 는
월 기준
연간 기준
• 귀하 또는 귀하의 자녀는 Medi-Cal 또는 Covered California 하에서의 고급 지원 프로그램을 통하여 계속 건강보험을 받을 자격이
될 수도 있습니다.
본인은 Medi-Cal 또는 Covered California 하에서의 고급 지원 프로그램을 통하여 계속 보험을 신청하고자
아니요
합니다.
이 질문에 대한 답이 ‘네’ 였다면, 며칠 내에 귀하에게 신청서를 우송해 드립니다. 신청서를 즉시 제출하십시오. 이 질문에 대한
답이 ‘아니요’ 였다면(또는 ‘네’ 라고 답했지만 신청서를 제출하지 않은 경우), 카운티 Department of Social Services가 귀하에게
달리 통지하지 않는 한 일반의료, 치과, 안과 혜택에 대한 환자의 보험이 다음 달 말에 중단됩니다.
환자의 정보
환자가 State of California Benefits Identification Card (BIC) 또는 Medi-Cal 카드를 가지고 있습니까?
아니요
그러실 경우, BIC 카드의 식별 번호가 무엇입니까(가능할 경우)?____________________
환자의 성명—성(Last)
이름(First)
중간 이니셜
성별
환자의 사회보장번호 (SSN) ( 선택적 )
출생일 (월/일/연)
남자
여자
홈리스인 경우 여기에 체크 표시하십시오. “집 주소” 난에 일반적인 위치를 입력하고 “우편 주소” 난을 작성하십시오.
ZIP 코드
집 주소
아파트 동호수
거주 카운티
ZIP 코드
우편주소 (집 주소와 다를 경우)
아파트 동호수
어머니의 성명—성(Last)
이름(First)
중간 이니셜
1세 미만 환자의 경우 이 작성란에 기재하십시오.
어머니의 BIC 카드 번호 또는 Medi-Cal 카드 번호, 또는 사회보장번호
어머니의 출생일 (월/일/연)
부모/법적 보호자 정보
중간 이니셜 (Middle Initial)
부모/법적 보호자, 또는 비전통적인 소수집단 환자의 성명—성(Last)
이름(First)
집 전화번호
업무용 전화번호
메시지용 전화번호
(
)
(
)
(
)
귀하는 어떤 언어를 가장 잘 읽으실 수 있습니까?
집에서 어떤 언어를 사용하십니까?
확인서
본인은 오늘 CHDP 건강검진을 요청하고 있습니다. 본인은 이 양식을 읽었으며 그것을 이해하고 있음을 확인합니다. 본인은,
본인이 제공한 정보가 진실하며, 정확하고 완전하다는 것을 확인합니다.
부모/보호자 또는 비전통적 소수집단 부모의 서명
환자와의 관계
일자
개인에게는 자신의 개인 정보를 담고 있는 기록을 검토할 권리가 있습니다. 정보를 보관할 책임이 있는 공식 당사자는 Department of Health Care Services, MS 8100,
P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413입니다. 이 정보의 사본은 귀하가 거주하는 카운티의 카운티 Department of Social Services와 공유할 수 있으며, 귀하
자녀의 CHDP 제공자가 귀하 자녀의 의료기록과 함께 보관하게 됩니다.
DHCS 4073 (Rev 10/13) KOR
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Children’s Medical Services Branch
아동 건강 및 장애 예방 (CHDP) 프로그램 예비등록 신청
(Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program Pre-Enrollment Application)
부모 또는 환자를 위한 일러두기:
• 비용 부담 없이 건강검진을 받기 위해서는 이 양식에 요구되는 정보를 제공하셔야 합니다. 귀하가 제공하시는 정보는 비밀이
보장됩니다. 이것은 임의 프로그램입니다.
 네
 아니요
환자가 19세 미만입니까?
_________
귀하의 가족은 몇 분입니까?
__________________
__________________
$
$
귀하 가족의 세전 수입은 얼마입니까?
또 는
월 기준
연간 기준
• 귀하 또는 귀하의 자녀는 Medi-Cal 또는 Covered California 하에서의 고급 지원 프로그램을 통하여 계속 건강보험을 받을 자격이
될 수도 있습니다.
본인은 Medi-Cal 또는 Covered California 하에서의 고급 지원 프로그램을 통하여 계속 보험을 신청하고자
아니요
합니다.
이 질문에 대한 답이 ‘네’ 였다면, 며칠 내에 귀하에게 신청서를 우송해 드립니다. 신청서를 즉시 제출하십시오. 이 질문에 대한
답이 ‘아니요’ 였다면(또는 ‘네’ 라고 답했지만 신청서를 제출하지 않은 경우), 카운티 Department of Social Services가 귀하에게
달리 통지하지 않는 한 일반의료, 치과, 안과 혜택에 대한 환자의 보험이 다음 달 말에 중단됩니다.
환자의 정보
환자가 State of California Benefits Identification Card (BIC) 또는 Medi-Cal 카드를 가지고 있습니까?
아니요
그러실 경우, BIC 카드의 식별 번호가 무엇입니까(가능할 경우)?____________________
환자의 성명—성(Last)
이름(First)
중간 이니셜
성별
환자의 사회보장번호 (SSN) ( 선택적 )
출생일 (월/일/연)
남자
여자
홈리스인 경우 여기에 체크 표시하십시오. “집 주소” 난에 일반적인 위치를 입력하고 “우편 주소” 난을 작성하십시오.
ZIP 코드
집 주소
아파트 동호수
거주 카운티
ZIP 코드
우편주소 (집 주소와 다를 경우)
아파트 동호수
어머니의 성명—성(Last)
이름(First)
중간 이니셜
1세 미만 환자의 경우 이 작성란에 기재하십시오.
어머니의 BIC 카드 번호 또는 Medi-Cal 카드 번호, 또는 사회보장번호
어머니의 출생일 (월/일/연)
부모/법적 보호자 정보
중간 이니셜 (Middle Initial)
부모/법적 보호자, 또는 비전통적인 소수집단 환자의 성명—성(Last)
이름(First)
집 전화번호
업무용 전화번호
메시지용 전화번호
(
)
(
)
(
)
귀하는 어떤 언어를 가장 잘 읽으실 수 있습니까?
집에서 어떤 언어를 사용하십니까?
확인서
본인은 오늘 CHDP 건강검진을 요청하고 있습니다. 본인은 이 양식을 읽었으며 그것을 이해하고 있음을 확인합니다. 본인은,
본인이 제공한 정보가 진실하며, 정확하고 완전하다는 것을 확인합니다.
부모/보호자 또는 비전통적 소수집단 부모의 서명
환자와의 관계
일자
개인에게는 자신의 개인 정보를 담고 있는 기록을 검토할 권리가 있습니다. 정보를 보관할 책임이 있는 공식 당사자는 Department of Health Care Services, MS 8100,
P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413입니다. 이 정보의 사본은 귀하가 거주하는 카운티의 카운티 Department of Social Services와 공유할 수 있으며, 귀하
자녀의 CHDP 제공자가 귀하 자녀의 의료기록과 함께 보관하게 됩니다.
DHCS 4073 (Rev 10/13) KOR