Form DHCS4073 "Pre-enrollment Na Aplikasyon Sa Programang Kalusugan Ng Bata at Pangontra Sa Kapansanan (Chdp)" - California (Tagalog)

Form DHCS4073 or the "Pre-enrollment Na Aplikasyon Sa Programang Kalusugan Ng Bata At Pangontra Sa Kapansanan (chdp)" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

The form was last revised in October 1, 2013 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form DHCS4073 in PDF-format down below or look it up on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DHCS4073 "Pre-enrollment Na Aplikasyon Sa Programang Kalusugan Ng Bata at Pangontra Sa Kapansanan (Chdp)" - California (Tagalog)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 12 votes
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Children’s Medical Services Branch
Pre-Enrollment na Aplikasyon sa Programang Kalusugan ng Bata at Pangontra sa Kapansanan (CHDP)
(Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program Pre-Enrollment Application)
Mga tagubilin sa Magulang o Pasyente:
· Upang matanggap ang eksaminasyon ng kalusugan ngayon nang walang singil, dapat mong ibigay ang impormasyong kailangan sa form na ito.
Ang ibibigay mong impormasyon ay kumpedensiyal. Boluntaryong programa ito.
Mas bata ba sa 19 taong gulang ang pasyente?
Oo
Hindi
_________
Ilan ang tao sa pamilya mo?
__________________
__________________
$
$
Magkanong pera ang kinikita ng pamilya mo bago magbayad ng buwis?
o
Buwanan
Taunan
· Maaaring nararapat ka o ang anak mo para sa patuloy na coverage sa pangangalaga ng kalusugan sa pamamagitan ng Medi-Cal o mga premium na
programang tulong sa ilalim ng Covered California.
Nais kong mag-apply sa patuloy na coverage sa pamamagitan ng Medi-Cal o mga premium na programang
Oo
Hindi
tulong sa ilalim ng Covered California.
Kung sumagot ka ng oo sa tanong na ito, padadalhan ka ng aplikasyon sa ilang araw. Mangyaring agad itong ibalik. Kung hindi ang sinagot mo sa
tanong na ito (o kung oo ang sinagot mo ngunit hindi ibinalik ang aplikasyon), ang coverage ng mga benepisyo ng pasyente para sa kalusugan,
dental, at paningin ay hihinto sa katapusan ng susunod na buwan maliban kung iba ang inabiso sa iyo ng Department of Social Services ng county.
Impormasyon sa Pasyente
Ang pasyente ba ay mayroong State of California Benefits Identification Card (BIC) o Medi-Cal card?
Mayroon
Wala
Kung oo, ano ang ID number sa BIC card (kung mayroon)?____________________
Pangalan ng pasyente—Apelyido
Pangalan
Gitnang inisyal
Kasarian
Petsan ng kapanganakan (buwan/araw/taon)
Social security number (SSN) ng pasyente (opsyonal)
Lalaki
Babae
Kung wala kang tahanan, lagyan ng check dito. Ipasok ang pangkalahatang lokasyon sa seksyon ng “Address ng tahanan” at kumpletuhin ang
seksyon ng “Address sa koreo”.
Address ng tahanan
Numero ng apartment
Lungsod
Estado
ZIP code
Bansa ng tirahan
Address ng koreo (kung iba mula sa address ng tahanan)
Numero ng apartment
Lungsod
Estado
ZIP code
Pangalan ng ina—Apelyido
Pangalan
Gitnang inisyal
Para sa mga pasyente na wala pang isang taong gulang, pakikumpleto ang seksyong ito.
Petsa ng kapanganakan ng ina (buwan/araw/taonm)
Numero ng BIC o Medi-Cal card o social security number ng ina
Impormasyon ng Magulang/Legal na Tagapag-alaga
Pangalan ng magulang/legal na tagapag-alaga o pinalaya na menor-de-edad na pasyente—Apelyido
Pangalan
Gitnang inisyal
Numero ng telepono sa tahanan
Numero ng telepono sa trabaho
Numero ng telepono para sa mensahe
(
)
(
)
(
)
Anong wika ang sinasalita mo sa bahay?
Anong wika ka pinakamahusay nagbabasa?
Sertipikasyon
Hinihiling ko ang eksaminasyon ng kalusugan ng CHDP ngayon. Pinatototohanan ko na aking nabasa at nauunawaan ang form na ito. Dinedeklara
ko na ang nilaan kong impormasyon ay totoo, tama at kumpleto.
Lagda ng magulang/tagapag-alaga o pinalaya na menor-de-edad
Relasyon sa pasyente
Petsa
Ang isang indibiduwal ay may karapatang repasuhin ang mga talang naglalaman ng kanyang personal na impormasyon. Ang opisyal na entidad na responsable sa
pagpapanatili ng impormasyon ay ang Department of Health Care Services, MS 8100, P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413. Ang kopya ng impormasyong ito
ay maaring ibahagi sa Department of Social Services ng county sa county kung saan ka nakatira at isasama sa medikal na tala ng anak mo ng tagapagbigay ng CHDP
ng iyong anak.
DHCS 4073 (Rev 10/13) TAG
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Children’s Medical Services Branch
Pre-Enrollment na Aplikasyon sa Programang Kalusugan ng Bata at Pangontra sa Kapansanan (CHDP)
(Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program Pre-Enrollment Application)
Mga tagubilin sa Magulang o Pasyente:
· Upang matanggap ang eksaminasyon ng kalusugan ngayon nang walang singil, dapat mong ibigay ang impormasyong kailangan sa form na ito.
Ang ibibigay mong impormasyon ay kumpedensiyal. Boluntaryong programa ito.
Mas bata ba sa 19 taong gulang ang pasyente?
Oo
Hindi
_________
Ilan ang tao sa pamilya mo?
__________________
__________________
$
$
Magkanong pera ang kinikita ng pamilya mo bago magbayad ng buwis?
o
Buwanan
Taunan
· Maaaring nararapat ka o ang anak mo para sa patuloy na coverage sa pangangalaga ng kalusugan sa pamamagitan ng Medi-Cal o mga premium na
programang tulong sa ilalim ng Covered California.
Nais kong mag-apply sa patuloy na coverage sa pamamagitan ng Medi-Cal o mga premium na programang
Oo
Hindi
tulong sa ilalim ng Covered California.
Kung sumagot ka ng oo sa tanong na ito, padadalhan ka ng aplikasyon sa ilang araw. Mangyaring agad itong ibalik. Kung hindi ang sinagot mo sa
tanong na ito (o kung oo ang sinagot mo ngunit hindi ibinalik ang aplikasyon), ang coverage ng mga benepisyo ng pasyente para sa kalusugan,
dental, at paningin ay hihinto sa katapusan ng susunod na buwan maliban kung iba ang inabiso sa iyo ng Department of Social Services ng county.
Impormasyon sa Pasyente
Ang pasyente ba ay mayroong State of California Benefits Identification Card (BIC) o Medi-Cal card?
Mayroon
Wala
Kung oo, ano ang ID number sa BIC card (kung mayroon)?____________________
Pangalan ng pasyente—Apelyido
Pangalan
Gitnang inisyal
Kasarian
Petsan ng kapanganakan (buwan/araw/taon)
Social security number (SSN) ng pasyente (opsyonal)
Lalaki
Babae
Kung wala kang tahanan, lagyan ng check dito. Ipasok ang pangkalahatang lokasyon sa seksyon ng “Address ng tahanan” at kumpletuhin ang
seksyon ng “Address sa koreo”.
Address ng tahanan
Numero ng apartment
Lungsod
Estado
ZIP code
Bansa ng tirahan
Address ng koreo (kung iba mula sa address ng tahanan)
Numero ng apartment
Lungsod
Estado
ZIP code
Pangalan ng ina—Apelyido
Pangalan
Gitnang inisyal
Para sa mga pasyente na wala pang isang taong gulang, pakikumpleto ang seksyong ito.
Petsa ng kapanganakan ng ina (buwan/araw/taonm)
Numero ng BIC o Medi-Cal card o social security number ng ina
Impormasyon ng Magulang/Legal na Tagapag-alaga
Pangalan ng magulang/legal na tagapag-alaga o pinalaya na menor-de-edad na pasyente—Apelyido
Pangalan
Gitnang inisyal
Numero ng telepono sa tahanan
Numero ng telepono sa trabaho
Numero ng telepono para sa mensahe
(
)
(
)
(
)
Anong wika ang sinasalita mo sa bahay?
Anong wika ka pinakamahusay nagbabasa?
Sertipikasyon
Hinihiling ko ang eksaminasyon ng kalusugan ng CHDP ngayon. Pinatototohanan ko na aking nabasa at nauunawaan ang form na ito. Dinedeklara
ko na ang nilaan kong impormasyon ay totoo, tama at kumpleto.
Lagda ng magulang/tagapag-alaga o pinalaya na menor-de-edad
Relasyon sa pasyente
Petsa
Ang isang indibiduwal ay may karapatang repasuhin ang mga talang naglalaman ng kanyang personal na impormasyon. Ang opisyal na entidad na responsable sa
pagpapanatili ng impormasyon ay ang Department of Health Care Services, MS 8100, P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413. Ang kopya ng impormasyong ito
ay maaring ibahagi sa Department of Social Services ng county sa county kung saan ka nakatira at isasama sa medikal na tala ng anak mo ng tagapagbigay ng CHDP
ng iyong anak.
DHCS 4073 (Rev 10/13) TAG