Form MV-664.1FC "Application for a Parking Permit or License Plates, for People With Severe Disabilities" - New York (Haitian Creole)

This is a legal form that was released by the New York State Department of Motor Vehicles - a government authority operating within New York.

The document is provided in Haitian Creole. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on February 1, 2017;
  • The latest edition provided by the New York State Department of Motor Vehicles;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MV-664.1FC by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Department of Motor Vehicles.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MV-664.1FC "Application for a Parking Permit or License Plates, for People With Severe Disabilities" - New York (Haitian Creole)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 87 votes
FASON POU APLIKE POU YON PÈMI PAKIN OSWA POU PLAK
POU MOUN KI GEN ANDIKAP GRAV
dmv.ny.gov
EKSPLIKASYON JENERAL
Tanpri li paj 1 ak paj 2 blòk dokiman sa a anvan ou ranpli aplikasyon ki nan paj 3 a. Ou kalifye pou yon pèmi pakin espesyal oswa pou plak
machin si ou se yon moun k ap viv nan Eta New York epi si ou gen youn oswa plizyè
grav ki afebli
. Pou jwenn yon
andikap
mobilite ou
deskripsyon
, gade Pati 2 aplikasyon ki nan paj 3 blòk dokiman sa a. Nou ka ba ou yon pèmi pakin pou swa yon andikap pèmanan
andikap sa y
oswa yon andikap pou yon ti tan. Nou bay
. Ou
oblije se yon chofè, oswa pwopriyetè yon veyikil ki
pèmi yo nan non moun ki gen andikap la
pa
anrejistre pou resevwa yon pèmi pakin. Timoun nenpòt laj ki gen yon andikap grav kalifye pou pèmi yo, menm jan a moun ki avèg legalman.
1) Pou aplike pou pèmi pakin:
(a) Ranpli Pati 1 fòm aplikasyon ki nan paj 3 a. Si ou gen yon
mande yon Doktè Medikal, yon Doktè Osteyopati,
ANDIKAP PÈMANAN,
yon Asistan Doktè, yon Enfimyè Pratisyen, yon Doktè Lamedsin Podyatrik (pou andikap ki gen pou wè ak pye) oswa yon Optometris
(pou moun ki avèg) ranpli seksyon Sètifika Medikal “andikap pou yon ti tan” nan Pati 2 fòm aplikasyon an, epi retounen fòm nan ba
ou. Si ou gen yon
ki lakòz ou oblije itilize yon aparèy sipò, mande yon Doktè Medikal oswa yon Doktè
ANDIKAP POU YON TI TAN
Osteyopati ranpli seksyon Sètifika Medikal “andikap pou yon ti tan” nan Pati 2 fòm aplikasyon an, epi retounen fòm nan ba ou. NÒT:
Si ou gen yon andikap pèmanan, ajan ki bay pèmi an ka anile kondisyon pou sètifika medikal la si ou gen yon andikap ki parèt vizib epi ki
fasil pou idantifye aklè (tankou pèt yon janm)
si ou
gen plak imatrikilasyon pou moun ki gen andikap grav.
OSWA
deja
(b)
Ou dwe pote aplikasyon ou ki ranpli a ba ajan ki la pou bay pèmi an pou vil, ti vil oswa vilaj kote w ap viv la. PA VOYE
Si ou gen yon lisans chofè oswa yon kat ID ki
APLIKASYON OU NAN DEPATMAN VEYIKIL-A-MOTÈ (DMV)- DMV PA BAY PÈMI PAKIN.
pa lisans chofè yo ba ou nan DMV Eta New York, ou dwe montre dokiman an ba ajan ki bay pèmi an. Ajan ki bay pèmi an ap ekri sou pèmi
ou twa (3) dènye chif nimewo nèf (9) chif ou ki enprime sou lisans ou oswa sou kat ID ou ki pa lisans chofè pou ede lapolis idantifye vrè
moun ki gen pèmi an epi pou ede limite abi. OU PA OBLIJE GEN YON LIANS CHOFÈ MACHIN NI YON KAT IDANTITE POU MOUN
KI PA KONDWI MACHIN NYS DMV BAY POU KAPAB JWENN YON PÈMI, EKSEPTE SI OU SE YON REZIDAN VIL NEW
YORK (yo p ap bay rezidan Vil New York ki pa prezante yon kopi lisans pou kondwi machin li ni yon kat idntite pou moun ki pa kondwi
machin avèk aplikasyon pou pèmi a, jan sa dekri anba la a).
Depatman Transpò Vil New York (New Tork City Department of Transportation, NYC
MOUN K AP VIV NAN VIL NEW YORK -
DOT) konn bay rezidan Vil New York pèmi. Si ou yon rezidan Vil New York ki bezwen yon pèmi, ou dwe voye aplikasyon ou an
ansanm ak yon kopi lisans chofè machin oswa kat idantite pou mun ki pa kondwi bay NYC Department of Transportation, Permits
and Customer Service, 30-30 Thomson Ave, 2nd Floor, Long Island, NY 11101-3045. Rele (718) 433-3100 pou jwenn plis
enfòmasyon. Si ou pa prezante yon kopi lisans chofè machin ou oswa kat idantite pou moun ki pa kondwi anmenm tan ak
aplikasyon ou an, NYC DOT p ap bay okenn pèmi. Si ou gen plak imatrikilasyon pou moun ki gen andikap grav, ranpli Pati 1 an
epi tache yon kopi anrejistreman veyikil ou. Si ou gen plak imatrikilasyon espesyal pou moun ki gen andikap grav, tache yon foto plak
imatrikilasyon ou ki montre Senbòl Aksè Entènasyonal la [International Symbol of Access (ISA)]. Tanpri li enfòmasyon enpòtan yo
konsènan “PAKIN NAN VIL NEW YORK” nan paj 2.
Rele nimewo (516) 227-7399 (Biwo Konte Nassau pou Moun ki gen Andikap Fizik) pou
MOUN K AP VIV NAN KONTE NASSAU -
konnen ki kote pou aplike pou yon pèmi.
Rele lameri vil, ti vil oswa vilaj ou pou konnen adrès ajan ki pi pre ou a ki bay
TOUT LÒT MOUN K AP VIV NAN ETA NEW YORK -
pèmi yo.
. Pifò ajan yo aksepte fòm MV-664.1, men kèk ajan
Pifò sekretè vil, ti vil oswa vilaj, ak kèk depatman lapolis, bay pèmi yo
gen fòm aplikasyon pa yo, epi se pa tout ajan yo ki bay pèmi pou andikap pou yon ti tan.
2) Pou aplike pou plak imatrikilasyon:
(a) Andikap ou
se yon andikap ki pèmanan.
dwe
(b) Veyikil ou pral itilize plak imatrikilasyon espesyal dwe
. Yon moun dwe gen omwen laj 16
anrejistre pou moun ki gen andikap la
zan pou li gen yon veyikil ki anrejistre sou non li.
(c) Ranpli Pati 1 aplikasyon an ki nan paj 3. Yon Doktè Medikal, yon Doktè Osteyopati, yon Asistan Doktè, yon Enfimyè Pratisyen, yon
Doktè Lamedsin Podyatrik (pou andikap ki gen pou wè ak pye) oswa yon Optometris (pou moun ki avèg) dwe ranpli seksyon
“Andikap Pèmanan” ki nan Pati 2 fòm aplikasyon an, epi li dwe retounen nan fòm nan ba ou. NÒT: Biwo Veyikil-a-Motè a ka anile
kondisyon pou yon sètifika medikal si ou gen yon andikap pèmanan epitou si ou gen andikap ki parèt vizib epi ki fasil pou idantifye
aklè (tankou pèt yon janm)
si ou gen yon pèmi pakin pèmanan (ble) pou moun andikape. Moun ki gen pèmi yo ta dwe vini
OSWA
avèk pèmi an, yo ta dwe ranpli Pati 1 fòm aplikasyon epitou yo ta dwe tache yon kopi aplikasyon pou pèmi an ki montre sètifika
medikal la oswa deklarasyon doktè a.
(d) Ou kapab
. Vini avèk fòm aplikasyon ou ranpli a.
jwenn plak imatrikilasyon yo nan nenpòt biwo Veyikil-a-Motè
-
Pou anrejistre veyikil ou pou premye fwa, ou dwe bay tout dokiman ki obligatwa pou resevwa yon anrejistreman orijinal epitou
ou dwe mete prèv andikap ou.
-
Si ou gen plak imatrikilasyon nan vwati ou, vini avèk plak yo pou boukante yo pou plak pou moun ki gen andikap grav. Ou dwe ranpli
yon aplikasyon pou anrejistreman (fòm MV-82) epi ou dwe peye $25.00 dola pou nouvo plak imatrikilasyon ki montre Senbòl Aksè
Entènasyonal la [International Symbol of Access (ISA)].
-
Si tranzaksyon sa a fèt nenpòt lè ki pa lè w ap renouvle anrejistreman yon veyikil, w ap gen pou peye yon frè tranzaksyon
siplemantè pou $3.75 dola.
-
Plak imatrikilasyon pèsonalize ki gen yon ISA disponib nan biwo Plak Imatrikilasyon Espesyal DMV. Pou jwenn enfòmasyon,
rele nimewo (518) 402-4838.
MV-664.1FC (2/17)
PAJ 1 / 4
FASON POU APLIKE POU YON PÈMI PAKIN OSWA POU PLAK
POU MOUN KI GEN ANDIKAP GRAV
dmv.ny.gov
EKSPLIKASYON JENERAL
Tanpri li paj 1 ak paj 2 blòk dokiman sa a anvan ou ranpli aplikasyon ki nan paj 3 a. Ou kalifye pou yon pèmi pakin espesyal oswa pou plak
machin si ou se yon moun k ap viv nan Eta New York epi si ou gen youn oswa plizyè
grav ki afebli
. Pou jwenn yon
andikap
mobilite ou
deskripsyon
, gade Pati 2 aplikasyon ki nan paj 3 blòk dokiman sa a. Nou ka ba ou yon pèmi pakin pou swa yon andikap pèmanan
andikap sa y
oswa yon andikap pou yon ti tan. Nou bay
. Ou
oblije se yon chofè, oswa pwopriyetè yon veyikil ki
pèmi yo nan non moun ki gen andikap la
pa
anrejistre pou resevwa yon pèmi pakin. Timoun nenpòt laj ki gen yon andikap grav kalifye pou pèmi yo, menm jan a moun ki avèg legalman.
1) Pou aplike pou pèmi pakin:
(a) Ranpli Pati 1 fòm aplikasyon ki nan paj 3 a. Si ou gen yon
mande yon Doktè Medikal, yon Doktè Osteyopati,
ANDIKAP PÈMANAN,
yon Asistan Doktè, yon Enfimyè Pratisyen, yon Doktè Lamedsin Podyatrik (pou andikap ki gen pou wè ak pye) oswa yon Optometris
(pou moun ki avèg) ranpli seksyon Sètifika Medikal “andikap pou yon ti tan” nan Pati 2 fòm aplikasyon an, epi retounen fòm nan ba
ou. Si ou gen yon
ki lakòz ou oblije itilize yon aparèy sipò, mande yon Doktè Medikal oswa yon Doktè
ANDIKAP POU YON TI TAN
Osteyopati ranpli seksyon Sètifika Medikal “andikap pou yon ti tan” nan Pati 2 fòm aplikasyon an, epi retounen fòm nan ba ou. NÒT:
Si ou gen yon andikap pèmanan, ajan ki bay pèmi an ka anile kondisyon pou sètifika medikal la si ou gen yon andikap ki parèt vizib epi ki
fasil pou idantifye aklè (tankou pèt yon janm)
si ou
gen plak imatrikilasyon pou moun ki gen andikap grav.
OSWA
deja
(b)
Ou dwe pote aplikasyon ou ki ranpli a ba ajan ki la pou bay pèmi an pou vil, ti vil oswa vilaj kote w ap viv la. PA VOYE
Si ou gen yon lisans chofè oswa yon kat ID ki
APLIKASYON OU NAN DEPATMAN VEYIKIL-A-MOTÈ (DMV)- DMV PA BAY PÈMI PAKIN.
pa lisans chofè yo ba ou nan DMV Eta New York, ou dwe montre dokiman an ba ajan ki bay pèmi an. Ajan ki bay pèmi an ap ekri sou pèmi
ou twa (3) dènye chif nimewo nèf (9) chif ou ki enprime sou lisans ou oswa sou kat ID ou ki pa lisans chofè pou ede lapolis idantifye vrè
moun ki gen pèmi an epi pou ede limite abi. OU PA OBLIJE GEN YON LIANS CHOFÈ MACHIN NI YON KAT IDANTITE POU MOUN
KI PA KONDWI MACHIN NYS DMV BAY POU KAPAB JWENN YON PÈMI, EKSEPTE SI OU SE YON REZIDAN VIL NEW
YORK (yo p ap bay rezidan Vil New York ki pa prezante yon kopi lisans pou kondwi machin li ni yon kat idntite pou moun ki pa kondwi
machin avèk aplikasyon pou pèmi a, jan sa dekri anba la a).
Depatman Transpò Vil New York (New Tork City Department of Transportation, NYC
MOUN K AP VIV NAN VIL NEW YORK -
DOT) konn bay rezidan Vil New York pèmi. Si ou yon rezidan Vil New York ki bezwen yon pèmi, ou dwe voye aplikasyon ou an
ansanm ak yon kopi lisans chofè machin oswa kat idantite pou mun ki pa kondwi bay NYC Department of Transportation, Permits
and Customer Service, 30-30 Thomson Ave, 2nd Floor, Long Island, NY 11101-3045. Rele (718) 433-3100 pou jwenn plis
enfòmasyon. Si ou pa prezante yon kopi lisans chofè machin ou oswa kat idantite pou moun ki pa kondwi anmenm tan ak
aplikasyon ou an, NYC DOT p ap bay okenn pèmi. Si ou gen plak imatrikilasyon pou moun ki gen andikap grav, ranpli Pati 1 an
epi tache yon kopi anrejistreman veyikil ou. Si ou gen plak imatrikilasyon espesyal pou moun ki gen andikap grav, tache yon foto plak
imatrikilasyon ou ki montre Senbòl Aksè Entènasyonal la [International Symbol of Access (ISA)]. Tanpri li enfòmasyon enpòtan yo
konsènan “PAKIN NAN VIL NEW YORK” nan paj 2.
Rele nimewo (516) 227-7399 (Biwo Konte Nassau pou Moun ki gen Andikap Fizik) pou
MOUN K AP VIV NAN KONTE NASSAU -
konnen ki kote pou aplike pou yon pèmi.
Rele lameri vil, ti vil oswa vilaj ou pou konnen adrès ajan ki pi pre ou a ki bay
TOUT LÒT MOUN K AP VIV NAN ETA NEW YORK -
pèmi yo.
. Pifò ajan yo aksepte fòm MV-664.1, men kèk ajan
Pifò sekretè vil, ti vil oswa vilaj, ak kèk depatman lapolis, bay pèmi yo
gen fòm aplikasyon pa yo, epi se pa tout ajan yo ki bay pèmi pou andikap pou yon ti tan.
2) Pou aplike pou plak imatrikilasyon:
(a) Andikap ou
se yon andikap ki pèmanan.
dwe
(b) Veyikil ou pral itilize plak imatrikilasyon espesyal dwe
. Yon moun dwe gen omwen laj 16
anrejistre pou moun ki gen andikap la
zan pou li gen yon veyikil ki anrejistre sou non li.
(c) Ranpli Pati 1 aplikasyon an ki nan paj 3. Yon Doktè Medikal, yon Doktè Osteyopati, yon Asistan Doktè, yon Enfimyè Pratisyen, yon
Doktè Lamedsin Podyatrik (pou andikap ki gen pou wè ak pye) oswa yon Optometris (pou moun ki avèg) dwe ranpli seksyon
“Andikap Pèmanan” ki nan Pati 2 fòm aplikasyon an, epi li dwe retounen nan fòm nan ba ou. NÒT: Biwo Veyikil-a-Motè a ka anile
kondisyon pou yon sètifika medikal si ou gen yon andikap pèmanan epitou si ou gen andikap ki parèt vizib epi ki fasil pou idantifye
aklè (tankou pèt yon janm)
si ou gen yon pèmi pakin pèmanan (ble) pou moun andikape. Moun ki gen pèmi yo ta dwe vini
OSWA
avèk pèmi an, yo ta dwe ranpli Pati 1 fòm aplikasyon epitou yo ta dwe tache yon kopi aplikasyon pou pèmi an ki montre sètifika
medikal la oswa deklarasyon doktè a.
(d) Ou kapab
. Vini avèk fòm aplikasyon ou ranpli a.
jwenn plak imatrikilasyon yo nan nenpòt biwo Veyikil-a-Motè
-
Pou anrejistre veyikil ou pou premye fwa, ou dwe bay tout dokiman ki obligatwa pou resevwa yon anrejistreman orijinal epitou
ou dwe mete prèv andikap ou.
-
Si ou gen plak imatrikilasyon nan vwati ou, vini avèk plak yo pou boukante yo pou plak pou moun ki gen andikap grav. Ou dwe ranpli
yon aplikasyon pou anrejistreman (fòm MV-82) epi ou dwe peye $25.00 dola pou nouvo plak imatrikilasyon ki montre Senbòl Aksè
Entènasyonal la [International Symbol of Access (ISA)].
-
Si tranzaksyon sa a fèt nenpòt lè ki pa lè w ap renouvle anrejistreman yon veyikil, w ap gen pou peye yon frè tranzaksyon
siplemantè pou $3.75 dola.
-
Plak imatrikilasyon pèsonalize ki gen yon ISA disponib nan biwo Plak Imatrikilasyon Espesyal DMV. Pou jwenn enfòmasyon,
rele nimewo (518) 402-4838.
MV-664.1FC (2/17)
PAJ 1 / 4
FASON POU ITILIZE PLAK IMATRIKILASYON AK PÈMI PAKIN
Ou ka itilize plak imatrikilasyon ak pèmi yo pou estasyone machin ou nan espas pakin ki rezève yo
sèlman lè moun ki gen
u
. Moun ki pa andikape yo pa kapab itilize pèmi pakin oswa plak
andikap la nan machin nan oswa lè l ap kondi machin nan
imatrikilasyon espesyal pou estasyone machin yo nan yon espas ki rezève; moun ki estasyone machin yo ilegalman nan espas
sa yo vyole Seksyon 1203-c(4) Lwa Eta New York sou Veyikil ak Sikilasyon Machin (NYS Vehicle and Traffic Law) epi yo
kapab peye yon amann $50 dola jiska $75 dola pou yon premye vyolasyon, ak yon amann $50 dola jiska $150 dola pou yon
dezyèm vyolasyon ki fèt nan dezan. Minisipalite yo kapab enpoze pi gwo amann. Si yon moun abize oswa mal itilize nenpòt
pèmi pakin oswa plak imatrikilasyon pou moun ki andikape, nou ka anile plak imatrikilasyon moun sa a.
Pèmi pakin yo ta dwe pandye nan retwovizè andedan an lè machin nan estasyone, men ou ta dwe retire li nan retwovizè a lè w
u
ap kondi machin nan.
Anjeneral, plak imatrikilasyon yo ak pèmi yo valab tout kote nan Eta New York kote gen espas pakin ki rezève pou moun ki
u
gen andikap Men, itilizasyon plak imatrikilasyon oswa pèmi pa ba ou egzanpsyon nan règleman pakin eta a oswa lokal oswa
frè pou peye oswa kondisyon pou jwenn pèmisyon pou estasyone nan yon espas ki deziyen. Plak imatrikilasyon yo ak pèmi yo
valab tou nan pifò lòt eta yo, teritwa yo ak peyi etranje. Si w ap vwayaje deyò New York, kontakte lapolis oswa ajans Veyikil-
a-Motè ki nan kote ou pral ye a pou konnen si y ap aksepte pèmi ou oswa plak imatrikilasyon ou.
Espas pakin ki rezève pou moun ki andikape yo dwe make avèk siy ki vizib epi ki enstale anlè nèt epi ki montre senbòl chèz-
u
woulant. Siy sa yo gen pozisyon nan yon wotè senk (5) a sèt (7) pye anwo sifas espas pakin nan. Deziyasyon espas rezève yo
ka gen ladan itilizasyon liy oswa mak ki pentire an ble.
Pa estasyone nan ranp aksè ki gen trè yo ki toupre espas ki
menmsi ou gen yon pèmi oswa plak imatrikilasyon. Ranp aksè yo bay espas pou moun ki sou
rezève pou moun ki andikape
chèz-woulant yo ak pou lòt machin ki gen ekipman espesyal pou transfere san pwoblèm pou monte ak desann nan machin yo.
Lokalite yo deziyen espas pakin pou moun ki andikape dapre lwa lokal oswa dekrè minisipal. Si ou gen kesyon sou pakin pou
u
moun andikape nan yon ri patikilye, kontakte otorite ki fè antretyen sou wout la. Si ou gen kesyon sou pakin ki rezève nan
nenpòt bilding ki gen pakin ki pa nan lari a, kontakte manadjè bilding nan oswa enspektè bilding lokal la.
PAKIN KI NAN VIL NEW YORK
u
Vil New York (New York City, NYC) pa rezève espas nan lari li yo sèlman pou moun ki andikape. Sepandan, Vil la konn bay
yon pèmi pou Vil la (yon pèmi rektangilè pou tablo debò an) ki pèmèt yon moun ki gen gwo andikap pake nan lespas devan
twotwa ki pa disponib pou pifò veyikil yo oubyen nan yon espas pakin legal ki peyan gratis. Pèmi a pa valab andeyò Vil
New York la. Ou kapab gen yon pèmil pou Vil la ansanm ak yon pèmi pou Eta New York, eppi se NYC DOT ki bay toulede.
Nan tout Eta ak nan Vil New York, espas pakin ki rezève disponib nan zòn estasyonman pou sant dacha, sant komèsyal,
bilding biwo, bilding apatman ak konpais nan kolèj. Ou kapab itilize plak espesyal oswa pèmi Eta a pou pake nan teren ki
rezève nan zòn ki pa nan lari.
Si ou bezwen plis enfòmasyon iswa pou jwenn yon aplikasyon pou yon pèmi, ou gendwa ale gade nan sit Wèb NYC DOT an
ki nan www.nyc.gov/dot oswa rele (718) 433-3100. Epitou ou gendwa kontakte NYC DOT nan:
NYC Department of Transportation
Permits and Customer Service
30-30 Thomson Avenue, 2nd Floor
Long Island City, NY 11101-3045
EGZANPSYON POU PAKOMÈT
u
Si ou gen yon andikap ki gen pou wè ak mobilite ou epi si ou gen yon andikap grav ki limite mwayen ou pou gen aksè oswa
pou mete peman nan yon pakomèt, ou ka kalifye pou yon egzanpsyon pou pakomèt. Egzanpsyon pou pakin peyan otorize
moun ki genyen l pou li pake nan yon espas pakin peyan nan nenpòt vil, minisipalite oswa vilaj an Eta New York (eksepte nan
Vil New York) san li pa peye okenn chaj. Pou jwenn plis enfòmasyon, gade fòm MV-664.1MP (Aplikasyon pou yon
Egzanpsyon pou Pakomèt pou Moun ki Andikape) ak fòm MV-664.2MP (Enfòmasyon sou Egzanpsyon pou Pakomèt). Fòm sa
yo disponib nan biwo ajan lokal ou ki bay pèmi an epitou yo disponib nan sitwèb DMV nan dmv.ny.gov.
MV-664.1FC (2/17)
PAJ 2 / 4
DETAchE
nan
APLIKASYON POU YON PÈMI PAKIN OSWA PLAK
Tanpri
KI GEN TI TWOU YO
kote
IMATRIKILASYON, POU MOUN KI GEN ANDIKAP GRAV
É
epi konsève paj 1 ak 2
pou enfòmasyon ou.
Tanpri li paj 1 ak 2 blòk dokiman sa a anvan ou ranpli aplikasyon sa a. Si ou aplike pou yon pèmi pakin, pote aplikasyon an ba ajan ki bay
pèmi an (minisipalite lokal) nan vil, ti vil oswa vilaj kote w ap viv la;
pa voye aplikasyon ou nan Depatman Veyikil-a-Motè paske DMV pa
bay pèmi pakin.
Pati 1 ENFÒMASYON SOU MOUN KI GEN ANDIKAP
— (Tanpri ekri an lèt detache epi siyen non ou toupre flèch la.)
Non Fanmi
Prenon
Dezyèm Prenon
Nimewo Telefòn
(
)
Adrès: Nimewo Kay ak Ri
Nimewo
Vil
Eta
Kòd Postal
Apatman
o
o
o
o
Dat Ou Fèt
Mwen vle:
Plak Imatrikilasyon (Aplike pou DMV.)
Yon Pèmi Pakin
Gason
Fanm
(Aplike nan biwo yon ajan lokal ki bay pèmi an.)
Èske ou gen plak imatrikilasyon pou moun ki andikape?
Rezidan Vil New York - Tache la a yon kopi lisans chofè machin ou an oswa kat idantite
pou moun ki pa kondwi ou an. Si ou te gen yon pèmi pou Eta New York, ekri nimewo an
o
o
Wi - Nimewo plak imatrikilasyon mwen se:___________
Non
la a:
Li nòt ki nan paj 4 la anvan ou siyen non ou
Si se yon paran oswa yon
(Dat la)
(Siyati Moun ki Andikape a oswa Siyati Paran oswa Responsab Legal) —
responsab legal ki siyen, tanpri ekri sa ou ye pou moun ki andikape a apre siyati ou.
Pati 2 SÈTIFIKA MEDIKAL
NÒT: Yon Doktè Medikal [Medical Doctor (MD)], yon Doktè Osteyopati [Doctor of Osteopathy (DO)], yon Asistan Doktè [Physician Assistant (PA)],
yon Enfimyè Pratisyen [Nurse Practitioner (NP)], yon Doktè Lamedsin Podyatrik [Doctor of Podiatric Medicine (DPM, pou andikap ki gen pou wè a
pye)] oswa yon Optometris [Optometrist (OD, pou moun ki avèg)] ka bay yon sètifika pou ANDIKAP PÈMANAN. Men se sèlman yon Doktè
Medikal oswa yon Doktè Osteyopati ki ka bay yon sètifika pou ANDIKAP POU YON TI TAN.
Koche kaz (yo) ki dekri andikap la, epi mete dyagnostik la:
o
ANDIKAP POU YON TI TAN: Yon moun ki gen yon andikap pou yon ti tan se nenpòt moun ki pa kapab deplase pou yon ti tan san èd yon
aparèy sipò. Kèk egzanp aparèy sipò se, men pa sèlman, yon atèl, yon badin, yon bekiy, yon aparèy pwotetik, yon lòt moun, yon chèz-woulant
oswa yon kad pou mache.
Nou bay pèmi pwovizwa yo pou sis (6) mwa oswa mwens kèlkeswa dat doktè prevwa pou refè.
ENPÒTAN:
______________________
_____________________________________________________
Dat ki Prevwa pou Refè:
Dyagnostik:
________________________________________________________________________________
Ki aparèy sipò ki nesesè?
o
ANDIKAP PÈMANAN: Yon moun ki gen “andikap pèmanan” se nenpòt moun ki gen youn oswa plis andikap PÈMANAN, andikap
oswa pwoblèm medikal ki endike anba la a, ki limite mobilite moun nan.
___________________________________________________ Tanpri
Dyagnostik:_
koche kaz pou pwoblèm medikal ki konsène ou:
o
o
o
o
I
tilizasyon oksijèn pòtatif
Avèg legalman
Limite oswa pa kapab itilize toulède janm yo
Pa kapab mache sou yon distans 200 pye san ou pa kanpe
o
o
Disfonksyon newo-miskilè ki limite mobilite a yon fason grav
Pwoblèm kadyak Klas III oswa IV (Kondisyon American Heart Association)
o
Limite yon fason grav nan mwayen pou mache akòz yon pwoblèm atrit, yon pwoblèm newolojik oswa yon pwoblèm òtopedik
o
Gen restriksyon akòz maladi poumon nan yon limit ki lakòz volim ekspiratwa (respiratwa) pa segonn, lè li mezire nan espiwometri, pi piti pase yon
lit, oswa presyon ateryèl nan oksijèn nan pi piti pase swasant (60) mm/hg lè chanm pandan ou nan repo
o
Gen yon andikap yon pwoblèm fizik oswa mantal ki pa endike anwo a ki se yon degre andikap egal, epi ki lakòz moun nan gen difikilte iregilye pou
itilize sèvis transpò piblik epitou ki anpeche moun nan deplase san gwo difikilte.
EKSPLIKE ANBA LA A KIJAN ANDIKAP SA A LIMITE MOBILITE FONKSYONÈL OU.
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Non MD/DO/DPM/NP/PA/OD
Nimewo Lisans Pwofesyonèl
Adrès MD/DO/DPM/NP/PA/OD
Nimewo Telefòn
(
)
Li nòt ki nan paj 4 la anvan ou siyen non ou
(Siyati MD/DO/DPM/NP/PA/OD)
(Dat la)
Part 3 FILE INFORMATION
(For Issuing Agent Use Only)
o
o
Blue
Red Parking Permit No. __________________ Date Issued:_______________ Date Expires:_____________________
o
o
First
Second
9-digit number from NYS Driver License/ID Card ______________________________
o
o
Denied
Revoked Reason:________________________________________________________________
_________________
(Date)
___________________________________________________________________________________
(Issuing Agent)
(Locality)
MV-664.1FC (2/17)
PAJ 3 / 4
NÒT POU KLIYAN YO AK PWOFESYONÈL MEDIKAL YO
Dapre Lwa Eta New York sou Veyikil ak Sikilasyon epitou dapre Lwa Penal, se yon krim (yon
deli grav oswa yon deli) pou bay fo deklarasyon oswa pou bay fo enfòmasyon nan yon fòm
aplikasyon pou yon pèmi pakin oswa pou plak imatrikilasyon pou yon moun ki gen andikap
grav. Yon moun ki fè krim sa a ka gen pou peye yon amann, li ka tonbe anba toulède pinisyon
yo. Si krim sa a konsène yon aplikasyon pou yon pèmi pakin, krim nan ka lakòz tou moun nan
responsab pou peye yon sanksyon sivil $250 - $1,000 dola.
Pou Kliyan Ki Vle Plak Imatrikilasyon, oswa yon Pèmi Pakin, pou Moun ki gen yon Andikap:
Lè ou siyen Pati 1 aplikasyon sa a, ou konfime:
enfòmasyon ou bay sou aplikasyon sa a se enfòmasyon ki vrè;
l
ou li epi konprann kondisyon yo pou “Fason pou Itilize Plak Imatrikilasyon ak Pèmi Pakin” ki endike nan
l
paj 2 a; epi
ou dakò pou respekte kondisyon sa yo.
l
Pou Pwofesyonèl Medikal Ki Bay Enfòmasyon Medikal pou Sipòte yon Aplikasyon pou Plak
Imatrikilasyon, oswa yon Pèmi Pakin, pou Moun ki gen yon Andikap:
Lè ou siyen Pati 2 aplikasyon sa a, ou konfime:
enfòmasyon medikal ou bay yo se enfòmasyon ki vrè ak konplè; epi
l
dapre sa ou konnen, moun ki gen non li endike nan Pati 1 aplikasyon an kalifye sou plan medikal pou
l
resevwa plak imatrikilasyon, oswa yon pèmi pakin, pou moun ki gen yon andikap, dapre kondisyon
medikal ki endike nan Pati 2 a.
MV-664.1FC (2/17)
dmv.ny.gov
PAJ 4 / 4