Formulario MC176 TMC "Reporte Trimestral Sobre La Situacion Medi-Cal De Transicion (Tmc)" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC176 TMC?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2008;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC176 TMC haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
REPORTE TRIMESTRAL SOBRE LA SITUACIÓN
MEDI-CAL DE TRANSICIÓN (TMC)
Este reporte es para los meses de
Devuelva este formulario a
más tardar el día 21 de
Mes 1
Mes 2
Mes 3
IMPORTANTE: COMPLETE, FIRME Y DEVUELVA ESTE REPORTE AL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR SOCIAL EN EL SOBRE ADJUNTO.
Adjunte comprobante de sus ingresos, los gastos reales pagados por el cuidado de niños y el total de horas de empleo de lost res meses indicados
anteriormente. Si tiene alguna pregunta referente a este formulario o a los artículos que se deben reportar, comuníquese con su trabajador(a) de
elegibilidad.
Para Medi-Cal de Transición (TMC)—Usted recibirá reportes sobre la situación durante este período. Si no completa y
devuelve estos reportes, se descontinuará su elegibilidad para recibir beneficios de TMC.
PARTE A. PETICIÓN DE DESCONTINUACIÓN
Pido que mi Medi-Cal de Transición pare el último día de
____________________________
Mes/Año
Sé que puedo volver a solicitar Medi-Cal en cualquier momento.
____________________________
___________________
Firma del/de la solicitante
Fecha
SI DESEA QUE CONTINÚE SU ELEGIBILIDAD DE TMC, POR FAVOR COMPLETE Y FIRME LA PARTE B DE ESTE REPORTE.
PARTE B. INFORMACIÓN SOBRE LA SITUACIÓN DE ELEGIBILIDAD
1. ¿Recibió alguien algún ingreso, dinero o beneficios durante el período del reporte, como sueldo, salario, propinas, comisiones, bonificaciones,
pago por vacaciones? Si así fue, adjunte comprobante (todos los talones de cheque) para cada mes del reporte.
Si
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
2. ¿Usted o alguien de su familia recibió dinero o beneficios de otras fuentes, como seguro de incapacidad, de desempleo, manutención de niños
o del seguro social? Si así fue, adjunte comprobante (todos los talones de cheque) para cada mes del reporte...... ...........
Si
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
No
No
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
No
No
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
No
No
No
MC 176 TMC (SP) 10/08
State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
REPORTE TRIMESTRAL SOBRE LA SITUACIÓN
MEDI-CAL DE TRANSICIÓN (TMC)
Este reporte es para los meses de
Devuelva este formulario a
más tardar el día 21 de
Mes 1
Mes 2
Mes 3
IMPORTANTE: COMPLETE, FIRME Y DEVUELVA ESTE REPORTE AL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR SOCIAL EN EL SOBRE ADJUNTO.
Adjunte comprobante de sus ingresos, los gastos reales pagados por el cuidado de niños y el total de horas de empleo de lost res meses indicados
anteriormente. Si tiene alguna pregunta referente a este formulario o a los artículos que se deben reportar, comuníquese con su trabajador(a) de
elegibilidad.
Para Medi-Cal de Transición (TMC)—Usted recibirá reportes sobre la situación durante este período. Si no completa y
devuelve estos reportes, se descontinuará su elegibilidad para recibir beneficios de TMC.
PARTE A. PETICIÓN DE DESCONTINUACIÓN
Pido que mi Medi-Cal de Transición pare el último día de
____________________________
Mes/Año
Sé que puedo volver a solicitar Medi-Cal en cualquier momento.
____________________________
___________________
Firma del/de la solicitante
Fecha
SI DESEA QUE CONTINÚE SU ELEGIBILIDAD DE TMC, POR FAVOR COMPLETE Y FIRME LA PARTE B DE ESTE REPORTE.
PARTE B. INFORMACIÓN SOBRE LA SITUACIÓN DE ELEGIBILIDAD
1. ¿Recibió alguien algún ingreso, dinero o beneficios durante el período del reporte, como sueldo, salario, propinas, comisiones, bonificaciones,
pago por vacaciones? Si así fue, adjunte comprobante (todos los talones de cheque) para cada mes del reporte.
Si
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
2. ¿Usted o alguien de su familia recibió dinero o beneficios de otras fuentes, como seguro de incapacidad, de desempleo, manutención de niños
o del seguro social? Si así fue, adjunte comprobante (todos los talones de cheque) para cada mes del reporte...... ...........
Si
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
No
No
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
No
No
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
No
No
No
MC 176 TMC (SP) 10/08
State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
3. a.
¿Recibió usted o algún familiar vivienda, servicios públicos y comunitarios, alimentos o ropa gratis en el mes del reporte?
Si
No
b.
¿ Usted o algún familiar trabajó po vivienda, servicios públicos y comunitarios, alimentos o ropa en el mes del report?
Si
No
Si la respuesta a las preguntas 4a y 4b es si, usted tiene que contester last res preguntas en el siguiente renglón.
(1) ¿Qué se recibió
(2) ¿Quién to recibió?
(3) ¿Quién lo proporcionó?
¿Usted o alguien pagó gastos por el cuidado de niños que no se han reembolsado o que no se reembolsarán?
Si
No
4.
Si así fue, complete lo siguiente:
Cantidad pagada por gastos del cuidado de niños
Nombre del proveedor del
Nombre del/de los niño(s)
Edad
cuidado de niños
Mes 1
Mes 2
Mes3
¿Hubo cambios en su familia u hogar durante el período especificado? (Incluya cambio de dirección, cambio de proveedor
5
de cuidado de niños, cambio de empleo, cambio de propiedad, alguien que se mudó a o de su hogar, alguien que esté
embarazada o alguien que nació o murió.) Si así fue, complete lo siguiente:
Si
No
Nombre
Parentesco
¿Qué ocurrió?
Fecha
a. ¿Usted o alguien tiene o espera recibir seguro médico, de la vista o dental privado? (Esto incluye seguro pagado por un
6.
padre ausente.)
Si
No
b. ¿Usted tiene o espera recibir seguro médico por medio de su empleador?
Si
No
c. ¿Ofrece su empleador seguro médico a cambio de una cuota mínima?
Si
No
Si así es, complete lo siguiente:
Nombre del Seguro
Persona(s) Asegurada(s)
CERTIFICACIÓN
Entiendo que los datos reportados podrían ocasionar que los beneficios se cambien o se suspendan.
Entiendo que las declaraciones que he hecho en este formulario están sujetas a investigación y verificación.
Entiendo que tengo que notificar a mi trabajador(a) cualquier cambio en un plazo de diez días.
Entiendo que el no reportar los datos o darlos erróneos o incompletos puede resultar en enjuiciamiento legal con sanciones de
una multa, encarcelamiento o ambos.
DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO CONFORME A LAS LEYES DE LOS ESTADOS UNIDOS Y DEL ESTADO DE CALIFORNIA QUE
LAINFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE REPORTE ES VERDADERA Y CORRECTA Y ES COMPLETA PARA EL PERÍODO TOTAL DEL
REPORTE.
Firma o marca del/de la solicitante
Fecha
Número de teléfono
(
)
Firma del/de la testigo para la marca, intérprete u otra persona
Fecha
Número de teléfono
(
)
MC 176 TMC (SP) 10/08
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