Formulario MC176 S "Reporte Para Medi-Cal De La Situacion De La Familia" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC176 S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2009;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en Vietnamese;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC176 S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
REPORTE PARA MEDI-CAL
DE LA SITUACION DE LA FAMILIA
ATENCIÓN: LA LEY ESTATAL REQUIERE QUE USTED COMPLETE UN INFORME DE SITUACIÓN DE MEDIO AÑO.
TIENE QUE REGRESAR ESTA FORMA ANTES DEL __________ PARA MANTENER SU MEDI-CAL.
POR FAVOR, IMPRÍMALO Y USE TINTA.
Fecha de notificación: __________________________
Numero del caso: _____________________________
Nombre del trabajador: ________________________
Numero del trabajador: ________________________
Numero de teléfono del trabajador: ______________
Horario de la oficina: ___________________________
No llene esta forma, si las únicas personas de su familia que reciben Medi-Cal tienen 65 años o
más, son ciegos, hijos menores de 21años, son beneficiarios de CalWORKs o alguien que ya ha informado
su embarazo o su incapacidad al trabajador de Medi-Cal.
Para mantener su Medi-Cal, se le solicita que llene esta forma si es un padre que recibe
Medi-Cal. Cuéntenos sobre los cambios que ha tenido en los últimos 6 meses. Si necesita ayuda en el
llenado de esta forma, llame a su trabajador. El nombre y número telefónico de su trabajador de
Medi-Cal aparecen arriba.
Sección 1:
Si no tiene cambios que reportar en los últimos 6 meses:
• Revise los puntos enumerados en la Sección 2 (vaya al reverso).
p 
Si no hay cambios que informar, marque el recuadro.
NO HAY CAMBIOS
No llene la sección 2.
• Vaya a la sección 3 en el reverso. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
• Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
• Use el sobre de proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
Si TIENE cambios que reportar en los últimos 6 meses
Vaya al reverso. Llene la sección 2.
Vaya a la sección 3. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
No mande ningún tipo de documentación con esta forma.
Use el sobre proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
RECUERDE: Tiene que firmar al otro lado de esta forma
VAYA AL REVERSO u
MC 176 S (Spanish) (03/09)
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State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
REPORTE PARA MEDI-CAL
DE LA SITUACION DE LA FAMILIA
ATENCIÓN: LA LEY ESTATAL REQUIERE QUE USTED COMPLETE UN INFORME DE SITUACIÓN DE MEDIO AÑO.
TIENE QUE REGRESAR ESTA FORMA ANTES DEL __________ PARA MANTENER SU MEDI-CAL.
POR FAVOR, IMPRÍMALO Y USE TINTA.
Fecha de notificación: __________________________
Numero del caso: _____________________________
Nombre del trabajador: ________________________
Numero del trabajador: ________________________
Numero de teléfono del trabajador: ______________
Horario de la oficina: ___________________________
No llene esta forma, si las únicas personas de su familia que reciben Medi-Cal tienen 65 años o
más, son ciegos, hijos menores de 21años, son beneficiarios de CalWORKs o alguien que ya ha informado
su embarazo o su incapacidad al trabajador de Medi-Cal.
Para mantener su Medi-Cal, se le solicita que llene esta forma si es un padre que recibe
Medi-Cal. Cuéntenos sobre los cambios que ha tenido en los últimos 6 meses. Si necesita ayuda en el
llenado de esta forma, llame a su trabajador. El nombre y número telefónico de su trabajador de
Medi-Cal aparecen arriba.
Sección 1:
Si no tiene cambios que reportar en los últimos 6 meses:
• Revise los puntos enumerados en la Sección 2 (vaya al reverso).
p 
Si no hay cambios que informar, marque el recuadro.
NO HAY CAMBIOS
No llene la sección 2.
• Vaya a la sección 3 en el reverso. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
• Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
• Use el sobre de proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
Si TIENE cambios que reportar en los últimos 6 meses
Vaya al reverso. Llene la sección 2.
Vaya a la sección 3. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
No mande ningún tipo de documentación con esta forma.
Use el sobre proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
RECUERDE: Tiene que firmar al otro lado de esta forma
VAYA AL REVERSO u
MC 176 S (Spanish) (03/09)
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State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
NO MANDE NINGÚN TIPO DE DOCUMENTACIÓN CON ESTA FORMA
Sección 2:
Marque “Sí” para todos los cambios en los últimos 6 meses y explique
Cambios en los ingresos
¿Usted o un miembro de su familia en su casa recibió más o menos dinero por trabajo, manutención de niños
p
o pensión alimenticia, seguro social, beneficios de veterano, desempleo o beneficio de incapacidad,
jubilación, donación o participación o dividendos?
Por favor, explique:
Cambios en el pago de los gastos
p
¿Usted o algún miembro de su familia en su casa ha cambiado la cantidad que paga por cuidado de niños
o adultos, seguro de salud, mantenimiento para hijos ordenado por la corte, pensión alimenticia o gastos
escolares? Por favor, explique:
Cambios en el Hogar
p
¿Se mudó alguien a su hogar o se mudo de su hogar, se fue a vivir con alguien, se casó o tiene un hijo?
Por favor, explique:
Si la respuesta es sí, ellos desean Medi-Cal? [ ] Sí [ ] No
Otros cambios
p
¿Alguien en su hogar tuvo cambios en la cantidad de su propiedad que tienen (por ejemplo,
dinero en el banco, vehículos, propiedades, etc.), su estado migratorio u otros beneficios de seguro de salud?
Por favor, explique:
Incapacidad
p
¿Se encuentra alguien en su hogar en la condición de incapacitado mental o físico?
Si la respuesta es sí, diga quién es:
Embarazo
p
¿Alguien en su hogar está embarazada? Si la respuesta es Sí, diga quién es:
¿Cuál es la fecha estimada de parto?
¿Cuántos niños se esperan?
Sección 3:
Firma y Certificación
Yo entiendo que tengo que reportar todos los cambios sobre el ingreso, propiedad y/u otros cambios al condado.
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que toda la información proveída arriba es verdadera y correcta.
Firma:______________________________
Teléfono: (
)_________________Fecha:____________
Firma del testigo:________________________
Teléfono: (
)_________________ Fecha:____________
(Si la persona firmó con una huella)
Firma de la persona que actúa
Relación con
por el Beneficiario:__________________________
el Beneficiario:_______________ Fecha:____________
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