Form DFS-A3-1932 "Fica Refund Request or Ops Fica Alternative Retirement Plan Contribution Refund Request" - Florida

What Is Form DFS-A3-1932?

This is a legal form that was released by the Florida Department of Financial Services - a government authority operating within Florida. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 16, 2013;
  • The latest edition provided by the Florida Department of Financial Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form DFS-A3-1932 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Florida Department of Financial Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DFS-A3-1932 "Fica Refund Request or Ops Fica Alternative Retirement Plan Contribution Refund Request" - Florida

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 75 votes
FICA REFUND REQUEST 
OR 
OPS FICA ALTERNATIVE RETIREMENT PLAN CONTRIBUTION REFUND REQUEST 
 
The employing agency must complete Part I and II to request a refund of Federal Insurance Contribution 
Act (FICA) taxes, also known as Social Security (Old‐Age, Survivors, and Disability Insurance) and 
Medicare and/or to request a refund of the employee’s contribution to the OPS FICA Alternative 
Retirement Plan.  The employee needs to sign Part III if the refund requested is for prior year FICA taxes.   
 
Part I. To be completed and signed by employing agency 
Last Name 
First Name
Middle Initial
Last 4 digits of Social Security Number 
Dates employee is eligible for a refund of Social Security and/or 
Medicare tax 
 
 
XXX‐XX‐
From:
To:
 
 
Check all that apply: 
 
 
 
   Refund of Social Security Taxes
 
 
 
 
   Refund of Medicare Taxes
 
 
 
   Refund of OPS FICA Alternative Retirement Plan Contribution
 
 
Agency 29‐digit FLAIR account code in which the agency's matching refund should be restored
 
__  __ ‐ __ __‐__‐__ __ __ __ __ __‐__ __ __ __ __ __ __ __‐__ __‐__ __ __ __ __ __‐__ __
Agency Preparer's Name (printed) 
Agency Preparer's Title 
Agency Preparer's Name (signed) 
Date
Phone:  
Email:
 
Part II. Reason employee is eligible for refund
 
Dual employment 
  
Individual is an OPS employee that also holds a salaried position, but has NOT been 
continuously employed by the State of Florida as a salaried employee since prior to April 1, 
1986.  Correct retirement code is ZM. 
 
Individual is an OPS employee that also holds a career service position.  Employee has been 
continuously employed by the State of Florida as a salaried (not OPS) since prior to April 1, 
1986.  Correct retirement code is ZX. 
Rehired retiree 
 
Individual is an OPS employee that retired from a Florida Retirement System employer and has 
begun to receive benefits from the system or has reached normal retirement age under the 
plan.  Correct retirement code is ZM. 
OPS eligible to participate in the OPS FICA Alternative Retirement Plan 
 
Individual is a temporary or seasonal Other Personnel Services employee that does otherwise 
meet criteria to be exempt from the alternative plan.  Correct retirement code is ZA. 
Other per Internal Revenue Code §3121(b)(7)(F) 
 
Employee is a client, inmate or resident of a State hospital, home, or institution.  Correct 
retirement code is ZX. 
 
Employee is hired to relieve an individual from unemployment.  Correct retirement code is ZX. 
 
Employee hired temporarily for emergencies or natural disasters. Correct retirement code is ZX.
DFS-A3-1932 (Rev. 5/16/13)
FICA REFUND REQUEST 
OR 
OPS FICA ALTERNATIVE RETIREMENT PLAN CONTRIBUTION REFUND REQUEST 
 
The employing agency must complete Part I and II to request a refund of Federal Insurance Contribution 
Act (FICA) taxes, also known as Social Security (Old‐Age, Survivors, and Disability Insurance) and 
Medicare and/or to request a refund of the employee’s contribution to the OPS FICA Alternative 
Retirement Plan.  The employee needs to sign Part III if the refund requested is for prior year FICA taxes.   
 
Part I. To be completed and signed by employing agency 
Last Name 
First Name
Middle Initial
Last 4 digits of Social Security Number 
Dates employee is eligible for a refund of Social Security and/or 
Medicare tax 
 
 
XXX‐XX‐
From:
To:
 
 
Check all that apply: 
 
 
 
   Refund of Social Security Taxes
 
 
 
 
   Refund of Medicare Taxes
 
 
 
   Refund of OPS FICA Alternative Retirement Plan Contribution
 
 
Agency 29‐digit FLAIR account code in which the agency's matching refund should be restored
 
__  __ ‐ __ __‐__‐__ __ __ __ __ __‐__ __ __ __ __ __ __ __‐__ __‐__ __ __ __ __ __‐__ __
Agency Preparer's Name (printed) 
Agency Preparer's Title 
Agency Preparer's Name (signed) 
Date
Phone:  
Email:
 
Part II. Reason employee is eligible for refund
 
Dual employment 
  
Individual is an OPS employee that also holds a salaried position, but has NOT been 
continuously employed by the State of Florida as a salaried employee since prior to April 1, 
1986.  Correct retirement code is ZM. 
 
Individual is an OPS employee that also holds a career service position.  Employee has been 
continuously employed by the State of Florida as a salaried (not OPS) since prior to April 1, 
1986.  Correct retirement code is ZX. 
Rehired retiree 
 
Individual is an OPS employee that retired from a Florida Retirement System employer and has 
begun to receive benefits from the system or has reached normal retirement age under the 
plan.  Correct retirement code is ZM. 
OPS eligible to participate in the OPS FICA Alternative Retirement Plan 
 
Individual is a temporary or seasonal Other Personnel Services employee that does otherwise 
meet criteria to be exempt from the alternative plan.  Correct retirement code is ZA. 
Other per Internal Revenue Code §3121(b)(7)(F) 
 
Employee is a client, inmate or resident of a State hospital, home, or institution.  Correct 
retirement code is ZX. 
 
Employee is hired to relieve an individual from unemployment.  Correct retirement code is ZX. 
 
Employee hired temporarily for emergencies or natural disasters. Correct retirement code is ZX.
DFS-A3-1932 (Rev. 5/16/13)
 
Part II. Reason employee is eligible for refund (continued)
 
Nonresident alien 
 
Individual is a nonresident alien that qualifies for Internal Revenue Code §3121(b)(19) 
exemption by meeting all of the following qualifications: 
 
  They do not possess an USCIS Form I‐551, Permanent Resident Card (green card) 
 
  They do not satisfy the substantial presence test (See IRS Pub 515) 
 
  They are present in the U.S. under an F‐1, J‐1, M‐1, or Q‐1 visa, and 
 
  They are performing services in accordance with the primary purpose of the visa’s issuance
 
Correct retirement code is (circle one): ZX  HD  HF  ON  PD  PF 
*Bureau of State Payrolls may request additional information to verify eligibility 
 
 
Part III. To be completed and signed by employee if refund requested is for a 
prior calendar year 
 
Under penalty of perjury, I,                                                                    (employee), have not and will not 
request a refund or credit for my                            (years overpaid) overpayment of Social Security 
and/or Medicare taxes from the Internal Revenue Service.  Any refund or credit already sought has 
 
been rejected.
 
 
 
 
Employee's Signature:
Date:
 
 
 
 
 
Part IV. Additional information 
 
 
Additional Medicare Tax:
 
 
Beginning January 1, 2013, the Affordable Care Act added §3101(b)(2).  This increases the Medicare tax 
by an additional 0.9% for employee contributions on wages that exceed a threshold, which is currently 
$200,000.  There is no additional Medicare tax for employers on wages that exceed this threshold.  The 
procedural rules state that prior year adjustments are to be treated like Federal Income Withholding 
tax.  Therefore, BOSP will not process refunds for prior year additional Medicare tax amounts.  The 
 
employee is to reconcile the difference when filing their Individual Income Tax Return.
 
 
Retirement Code Adjustments:
 
It may be necessary to process an online retirement adjustment if the employee was previously 
enrolled in an FRS retirement plan that required an employee contribution which was deducted from 
their pay under the incorrect retirement code.  The employee would be due a refund for the employee 
contribution amount which was deducted, if the new retirement code does not also require an 
 
employee contribution amount.
 
 
DFS-A3-1932 (Rev. 5/16/13)
Page of 2