DLSE Form 277 "Application for Permission to Work in the Entertainment Industry" - California (English/Vietnamese)

What Is DLSE Form 277?

This is a legal form that was released by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement - a government authority operating within California. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on December 1, 2008;
  • The latest edition provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Chinese;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of DLSE Form 277 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DLSE Form 277 "Application for Permission to Work in the Entertainment Industry" - California (English/Vietnamese)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 64 votes
Page background image
Clear
Print
STATE OF CALIFORNIA
Division of Labor Standards Enforcement
THIS IS NOT A PERMIT / ĐÂY KHÔNG PHẢI LÀ GIẤY PHÉP
NEW / MỚI
RENEWAL / GIA HẠN
No. _______________
APPLICATION FOR PERMISSION TO WORK IN THE ENTERTAINMENT INDUSTRY
ĐƠN XIN CHO PHÉP LÀM VIỆC TRONG NGÀNH GIẢI TRÍ
PROCEDURES FOR OBTAINING WORK PERMIT
CÁC THỦ TỤC ĐỂ CÓ GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
1.
Complete the information required below
Điền phần thông tin được yêu cầu dưới đây
2.
School authorities must complete the “School Record” section below
Các viên chức có thẩm quyền của trường phải điền mục “Hồ Sơ Học Tập” dưới đây
3.
For minors 15 days through kindergarten, please attach a certified copy of minor’s birth certificate. See reverse side for other documents
that may be accepted.
Đối với trẻ vị thành niên từ 15 ngày tuổi tới cấp mẫu giáo, xin đính kèm một bản sao giấy khai sinh có chứng nhận. Xin xem mặt sau để
biết các tài liệu khác có thể được chấp nhận.
4.
Mail or present the completed application to any office of the Division of Labor Standards Enforcement for issuance of your work permit.
Work permits will be issued within 3 business days and mailed to you.
Gửi qua đường bưu điện hoặc tới nộp đơn xin đã điền cho bất kỳ văn phòng nào của Phân Ban Thi Hành Các Tiêu Chuẩn Về Lao Động để
được cấp giấy phép làm việc. Các giấy phép làm việc sẽ được cấp trong vòng 3 ngày làm việc và được gửi qua đường bưu điện tới cho quý
vị.
5.
Please provide a preaddressed, stamped envelope.
Xin cung cấp bì thư đã dán sẵn tem và ghi sẵn địa chỉ.
Name of Child / Tên của Trẻ
Professional Name (if applicable) / Nghiệp Danh (nếu áp dụng)
Permanent Address / Địa Chỉ Thường Trú
Home Phone Number
Number
Street
City
State
Zip Code
Số Điện Thoại Liên Lạc Tại Nhà
Số nhà
Đường phố
Thành phố
Tiểu Bang
Số Zip Code
School Attending / Trường Học Nơi Đang Theo Học
Grade / Cấp Lớp
Date of Birth
Age
Height
Weight
Hair Color
Eye Color
Gender / Giới Tính
Ngày Tháng Năm Sinh
Tuổi
Chiều Cao
Cân Nặng
Màu Tóc
Màu Mắt
Male / Nam
Female / Nữ
STATEMENT OF PARENT OR GUARDIAN:
It is my desire that an Entertainment Work Permit be issued to the above named child. I will read
the rules governing such employment and will cooperate to the best of my ability in safeguarding his or her educational, moral and physical
interest. I hereby certify, under penalty of perjury, that the foregoing statements are true and correct.
LỜI KHAI CỦA CHA (MẸ) HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ: Tôi muốn xin cấp Giấy Phép Làm Việc Trong Ngành Giải Trí cho trẻ nêu trên. Tôi sẽ đọc các
qui chế liên quan tới việc làm như vậy và sẽ cố gắng hết sức để hợp tác trong việc bảo vệ quyền lợi về học tập, tinh thần và thể chất của cháu.
Theo hình phạt về tội khai man, theo đây tôi chứng nhận rằng các lời khai ở trên là đúng và chính xác.
Name of Parent or Guardian (print or type)
Signature / Chữ Ký
Daytime Phone Number
Tên của Cha (Mẹ) hoặc Người Giám Hộ (viết bằng chữ in hoặc
Số Điện Thoại Liên Lạc Vào Ban Ngày
đánh máy)
SCHOOL RECORD /HỒ SƠ HỌC TẬP
State whether “SATISFACTORY” or “UNSATISFACTORY” for each / Cho biết là “ĐẠT YÊU CẦU” hay “KHÔNG ĐẠT YÊU CẦU” đối với mỗi mục
Attendance / Tình Trạng Đi Học Đều
Scholarship (Grades)
Health /Sức Khỏe
Học Bổng (Cấp Lớp)
I CERTIFY THAT THE ABOVE-NAMED MINOR:/TÔI CHỨNG NHẬN RẰNG TRẺ EM VỊ THÀNH NIÊN CÓ
TÊN Ở TRÊN
Meets the school district’s requirements with respect to age, school record, attendance and health.
Hội đủ các điều kiện của khu học chánh về tuổi, hồ sơ học tập, tình trạng đi học đều và sức khỏe.
Does not meet the district’s requirements and permit should not be issued.
Không hội đủ điều kiện của khu học chánh và không nên cấp giấy phép cho đứa trẻ này.
Authorized School Official / Viên Chức Được Ủy Quyền Của Trường
Date / Ngày
School Address / Địa Chỉ Của Trường
School Phone Number
Số Điện Thoại Của Trường
[School Seal] / [Con Dấu Của Trường]
DLSE- 277 (Rev. 12/08)
Application for Permission to Work in Entertainment Industry
English / Vietnamese
Clear
Print
STATE OF CALIFORNIA
Division of Labor Standards Enforcement
THIS IS NOT A PERMIT / ĐÂY KHÔNG PHẢI LÀ GIẤY PHÉP
NEW / MỚI
RENEWAL / GIA HẠN
No. _______________
APPLICATION FOR PERMISSION TO WORK IN THE ENTERTAINMENT INDUSTRY
ĐƠN XIN CHO PHÉP LÀM VIỆC TRONG NGÀNH GIẢI TRÍ
PROCEDURES FOR OBTAINING WORK PERMIT
CÁC THỦ TỤC ĐỂ CÓ GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
1.
Complete the information required below
Điền phần thông tin được yêu cầu dưới đây
2.
School authorities must complete the “School Record” section below
Các viên chức có thẩm quyền của trường phải điền mục “Hồ Sơ Học Tập” dưới đây
3.
For minors 15 days through kindergarten, please attach a certified copy of minor’s birth certificate. See reverse side for other documents
that may be accepted.
Đối với trẻ vị thành niên từ 15 ngày tuổi tới cấp mẫu giáo, xin đính kèm một bản sao giấy khai sinh có chứng nhận. Xin xem mặt sau để
biết các tài liệu khác có thể được chấp nhận.
4.
Mail or present the completed application to any office of the Division of Labor Standards Enforcement for issuance of your work permit.
Work permits will be issued within 3 business days and mailed to you.
Gửi qua đường bưu điện hoặc tới nộp đơn xin đã điền cho bất kỳ văn phòng nào của Phân Ban Thi Hành Các Tiêu Chuẩn Về Lao Động để
được cấp giấy phép làm việc. Các giấy phép làm việc sẽ được cấp trong vòng 3 ngày làm việc và được gửi qua đường bưu điện tới cho quý
vị.
5.
Please provide a preaddressed, stamped envelope.
Xin cung cấp bì thư đã dán sẵn tem và ghi sẵn địa chỉ.
Name of Child / Tên của Trẻ
Professional Name (if applicable) / Nghiệp Danh (nếu áp dụng)
Permanent Address / Địa Chỉ Thường Trú
Home Phone Number
Number
Street
City
State
Zip Code
Số Điện Thoại Liên Lạc Tại Nhà
Số nhà
Đường phố
Thành phố
Tiểu Bang
Số Zip Code
School Attending / Trường Học Nơi Đang Theo Học
Grade / Cấp Lớp
Date of Birth
Age
Height
Weight
Hair Color
Eye Color
Gender / Giới Tính
Ngày Tháng Năm Sinh
Tuổi
Chiều Cao
Cân Nặng
Màu Tóc
Màu Mắt
Male / Nam
Female / Nữ
STATEMENT OF PARENT OR GUARDIAN:
It is my desire that an Entertainment Work Permit be issued to the above named child. I will read
the rules governing such employment and will cooperate to the best of my ability in safeguarding his or her educational, moral and physical
interest. I hereby certify, under penalty of perjury, that the foregoing statements are true and correct.
LỜI KHAI CỦA CHA (MẸ) HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ: Tôi muốn xin cấp Giấy Phép Làm Việc Trong Ngành Giải Trí cho trẻ nêu trên. Tôi sẽ đọc các
qui chế liên quan tới việc làm như vậy và sẽ cố gắng hết sức để hợp tác trong việc bảo vệ quyền lợi về học tập, tinh thần và thể chất của cháu.
Theo hình phạt về tội khai man, theo đây tôi chứng nhận rằng các lời khai ở trên là đúng và chính xác.
Name of Parent or Guardian (print or type)
Signature / Chữ Ký
Daytime Phone Number
Tên của Cha (Mẹ) hoặc Người Giám Hộ (viết bằng chữ in hoặc
Số Điện Thoại Liên Lạc Vào Ban Ngày
đánh máy)
SCHOOL RECORD /HỒ SƠ HỌC TẬP
State whether “SATISFACTORY” or “UNSATISFACTORY” for each / Cho biết là “ĐẠT YÊU CẦU” hay “KHÔNG ĐẠT YÊU CẦU” đối với mỗi mục
Attendance / Tình Trạng Đi Học Đều
Scholarship (Grades)
Health /Sức Khỏe
Học Bổng (Cấp Lớp)
I CERTIFY THAT THE ABOVE-NAMED MINOR:/TÔI CHỨNG NHẬN RẰNG TRẺ EM VỊ THÀNH NIÊN CÓ
TÊN Ở TRÊN
Meets the school district’s requirements with respect to age, school record, attendance and health.
Hội đủ các điều kiện của khu học chánh về tuổi, hồ sơ học tập, tình trạng đi học đều và sức khỏe.
Does not meet the district’s requirements and permit should not be issued.
Không hội đủ điều kiện của khu học chánh và không nên cấp giấy phép cho đứa trẻ này.
Authorized School Official / Viên Chức Được Ủy Quyền Của Trường
Date / Ngày
School Address / Địa Chỉ Của Trường
School Phone Number
Số Điện Thoại Của Trường
[School Seal] / [Con Dấu Của Trường]
DLSE- 277 (Rev. 12/08)
Application for Permission to Work in Entertainment Industry
English / Vietnamese
HEALTH RECORD / HỒ SƠ SỨC KHỎE
Complete this Section if instructed to do so or if infant is under One Month of Age
Điền mục này nếu được yêu cầu hoặc nếu trẻ sơ sinh chưa tới Một Tháng Tuổi
Name of Doctor / Tên của Bác Sĩ
Address / Địa Chỉ
Phone Number
Số Điện Thoại
I certify that I am a licensed physician and surgeon who is Board Certified in pediatrics , and have carefully examined ___________________________
Tôi chứng nhận rằng tôi là bác sĩ giải phẫu và bác sĩ có giấy phép hành nghề, và đã có chứng nhận của Ủy Ban về chuyên ngành nhi khoa, và đã khám
nghiệm kỹ lưỡng cho ____________________________________________________
In my opinion, (please circle) he
/ she
is
/
is not
physically fit to be employed in the production of motion pictures and television. If less
than one month, infant
is
/
is not at least 15 days old,
was /
was not
carried to full term, and
is
/
is not
physically able to perform.
Theo ý kiến của tôi, (xin khoanh tròn)
em có /
không
có tình trạng sức khỏe thích hợp để làm việc trong ngành làm phim và truyền hình. Nếu
chưa tới một tháng tuổi, em có / không phải là ít nhất 15 ngày tuổi,
đã có /
không sinh đầy tháng, và có / không đủ năng lực thể chất để
tham gia.
Signature / Chữ Ký ____________________________________________________ M.D.
Date / Ngày ________________________
Remarks / Nhận Xét
DLSE- 277 (Rev. 12/08)
Application for Permission to Work in Entertainment Industry
English / Vietnamese
Quý vị có thể tìm dữ kiện về các điều luật hiện hành của Tiểu Bang California đối với việc sử dụng lao động là trẻ
em, áp dụng cho ngành giải trí tại trang mạng điện toán http://www.dir.ca.gov/dlse/DLSE-CL.htm
THỦ TỤC XIN GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG TRONG NGÀNH GIẢI TRÍ
MỚI
1.) Mẫu Đơn Xin
Có thể lấy đơn tại bất kỳ văn phòng nào của Phân Ban Các Tiêu Chuẩn Lao
Động.
2.) Cha Mẹ/Người Giám Hộ
Điền tất cả các dữ kiện được yêu cầu ở mặt trước của đơn xin.
Xin quý vị viết tên bằng chữ in và ký.
3.) Thông Tin về Hồ Sơ Học Tập
Phải được điền đầy đủ bởi viên chức được ủy quyền của khu học chánh.
PHẢI GỬI KÈM THEO ĐƠN XIN MỘT BÌ THƯ ĐÃ DÁN SẴN TEM VÀ GHI SẴN ĐỊA CHỈ
CÁC YÊU CẦU ĐỐI VỚI TRẺ EM Ở LỨA TUỔI KHÔNG ĐI HỌC
MỘT TRONG CÁC GIẤY TỜ SAU ĐÂY:
1.) Giấy Khai Sinh Có Chứng Nhận
2.) Giấy Chứng Nhận Làm Lễ Rửa Tội
3.) Thư chính thức của bệnh viện nơi đứa trẻ ra đời
4.) Hộ chiếu
Nếu là TRONG niên khóa, viên chức được ủy quyền của trường phải điền và ghi ngày tháng vào đơn xin trong thời
gian diễn ra niên khóa hiện tại đó.
Nếu là NGOÀI niên khóa, (thí dụ như trường tạm nghỉ, các kỳ nghỉ, nghỉ lễ), phải có phiếu báo cáo thành tích học tập
mới nhất của trẻ vị thành niên đó hoặc thư của hiệu trưởng của trường được viết trên giấy có ghi tên và địa chỉ của
trường, trong đó cho biết đứa trẻ đó “đạt yêu cầu” trong tất cả các môn học, sức khỏe và tình trạng đi học đều.
Nếu trẻ vị thành niên đó sống ở bên ngoài tiểu bang, phải nộp phiếu báo cáo thành tích học tập mới nhất của trẻ vị
thành niên đó hoặc thư của hiệu trưởng trường được viết trên giấy có tên và địa chỉ trường, trong đó cho biết em “đạt
yêu cầu” trong tất cả các môn học, sức khỏe và tình trạng đi học đều.
Giấy phép hành nghề giải trí được cấp dựa trên phiếu báo cáo thành tích học tập sẽ có giá trị ngoài niên khóa của
trường. Xin gửi kèm một bì thư có dán sẵn tem và ghi sẵn địa chỉ để chúng tôi gửi giấy phép qua đường bưu điện tới
cho quý vị.
* Mỗi bé sơ sinh dưới một tuổi sẽ phải có giấy chứng nhận của bác sĩ giải phẫu hoặc bác sĩ được cấp giấy phép hành
nghề, là người có chứng nhận của Ủy Ban Hành Nghề về chuyên ngành nhi khoa, trong đó xác nhận rằng em đó
đã ít nhất 15 ngày tuổi, sinh đủ tháng, và có tình trạng sức khỏe đủ để chịu được các áp lực căng thẳng của bộ
phim hoặc chương trình truyền hình mà em sẽ tham gia.
GIA HẠN
1.) Điền mẫu đơn xin (tất cả các câu hỏi).
2.) Gửi một bản sao của giấy phép cũ cùng với đơn xin.
3.) Đính kèm một bì thư có dán sẵn tem và ghi sẵn địa chỉ để gửi lại.
4.) Nếu ngoài niên học, xin xem hướng dẫn ở trên
5.) Nếu trong niên học, nhờ viên chức của trường điền và ký tên vào mục “hồ sơ học tập” trong mẫu đơn xin.
KHÔNG CÓ LỆ PHÍ
KHÔNG BẮT BUỘC PHẢI CUNG CẤP SỐ AN SINH XÃ HỘI
KHÔNG GIẢI QUYẾT ĐƠN XIN GỬI QUA FAX
DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS
Division of Labor Standards Enforcement
DLSE- 277 (Rev. 12/08)
Application for Permission to Work in Entertainment Industry
English / Vietnamese
Page of 3