Formulario CDPH8542 SP "Formulario De Quejas Del Programa De Asistencia Para Medicamentos Y Seguro Medico" - California (Spanish)

Qué es Formulario CDPH8542 SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Public Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Public Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CDPH8542 SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Public Health.

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Estado de California- Agencia de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Salud Pública de California
Formulario de quejas del programa de asistencia para medicamentos y seguro
médico
Instrucciones:
El uso de este formulario es opcional. Usted puede presentar una queja por escrito sin
usar este formulario. Al completar todas las secciones de este formulario ayudará al
Departamento de Salud Pública de California (CDPH, por sus siglas en inglés), Oficina
del SIDA (OA, por sus siglas en inglés), programa de asistencia para el SIDA (ADAP,
por sus siglas en ingles), el programa de asistencia para medicamentos y los
programas de asistencia de seguros, a que responda a sus preocupaciones en una
manera eficiente. Si usted utiliza o no este formulario, tomaremos sus preocupaciones
seriamente, nosotros le responderemos, y haremos nuestro mejor intento para
resolver rápidamente los asuntos que usted trae a nuestra atención.
Información de contacto:
Nombre:
Número de identificación del cliente:
Número de teléfono:
¿Está bien dejar un mensaje en este número?
Si
No
Si no, ¿Cuál es la mejor hora del día para encontrarlo?
Seleccione todos los que apliquen:
Soy un cliente de ADAP
Soy un cliente de PrEP-AP
Soy un trabajador de inscripción ADAP
Soy un Proveedor de PrEP-AP
Soy un farmacéutico
Soy ninguno de los anteriores
Detelles de la queja:
Fecha del incidente:
¿Quién estuvo involucrado en el incidente? (seleccione todos los que apliquen)
Personal del centro de llamadas
OA Personal de OA
Trabajadores de inscripción
Clínica/clínico
Farmacia/Farmacéutico
Otro
Pool Administrators Inc. (PAI)
Magellan Rx Management
CDPH 8542 SP (3/18)
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Estado de California- Agencia de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Salud Pública de California
Formulario de quejas del programa de asistencia para medicamentos y seguro
médico
Instrucciones:
El uso de este formulario es opcional. Usted puede presentar una queja por escrito sin
usar este formulario. Al completar todas las secciones de este formulario ayudará al
Departamento de Salud Pública de California (CDPH, por sus siglas en inglés), Oficina
del SIDA (OA, por sus siglas en inglés), programa de asistencia para el SIDA (ADAP,
por sus siglas en ingles), el programa de asistencia para medicamentos y los
programas de asistencia de seguros, a que responda a sus preocupaciones en una
manera eficiente. Si usted utiliza o no este formulario, tomaremos sus preocupaciones
seriamente, nosotros le responderemos, y haremos nuestro mejor intento para
resolver rápidamente los asuntos que usted trae a nuestra atención.
Información de contacto:
Nombre:
Número de identificación del cliente:
Número de teléfono:
¿Está bien dejar un mensaje en este número?
Si
No
Si no, ¿Cuál es la mejor hora del día para encontrarlo?
Seleccione todos los que apliquen:
Soy un cliente de ADAP
Soy un cliente de PrEP-AP
Soy un trabajador de inscripción ADAP
Soy un Proveedor de PrEP-AP
Soy un farmacéutico
Soy ninguno de los anteriores
Detelles de la queja:
Fecha del incidente:
¿Quién estuvo involucrado en el incidente? (seleccione todos los que apliquen)
Personal del centro de llamadas
OA Personal de OA
Trabajadores de inscripción
Clínica/clínico
Farmacia/Farmacéutico
Otro
Pool Administrators Inc. (PAI)
Magellan Rx Management
CDPH 8542 SP (3/18)
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Estado de California- Agencia de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Salud Pública de California
Nombre del individuo(s) y/o el sitio de inscripción involucrado (si es aplicable)
Por favor describa su preocupación y las acciones o inacciones que lo llevaron a su
insatisfacción, y cómo le gustaría que se resolviera esta situación. Si necesita más
espacio, añade páginas adicionales y cualquier documentación que respalde su
queja, si es aplicable.
¿Hay paginas adicionales o documentación de soporte añadidas?
No
Si
Si sí, ¿Cuántas?
Tipo de documentación de respalde:
La ley de prácticas de información de 1977 (California CC, sección 1798,17) y la ley
federal de privacidad (5 USC 552a, SubD. (3)) requieren que este aviso sea
proporcionado
al
coleccionar
la
información
personal
de
individuos.
La
información solicitada en este formulario es solicitada por el Departamento de
Salud Pública de California, Oficina del SIDA, para propósitos de identificación y
asistencia a nosotros mientras trabajamos para resolver el problema que usted nos
está contratando para ayudarle. El proveer de la información solicitada en este
formulario es voluntario. Si usted no proporciona toda la información solicitada en este
formulario todavía trataremos de ayudarle a resolver su problema, pero la
información que falta puede retrasarnos o impedirnos resolver el problema. La
información solicitada en este formulario se utiliza para determinar su identidad y qué
asistencia le podemos proporcionar, y para identificar los obstáculos que han retrasado
o impedido que la asistencia se dé.
Referencias legales autorizando el mantenimiento de esta información Código de
Salud y Seguridad Secciones 120950 a 120971; y Código de Salud y Seguridad
Sección 131085.
Esta información puede ser divulgada a los contratistas y proveedores de ADAP si esto
es necesario o útil a medida que trabajamos para abordar y resolver su preocupación.
Usted tiene el derecho de revisar su propia información personal mantenida por el
Departamento de Salud Pública de California a menos que el acceso esté exento por la
CDPH 8542 SP (3/18)
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Estado de California- Agencia de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Salud Pública de California
ley. Usted puede solicitar su propia información personal contactando a el
Departamento de Salud Pública de California, oficina del SIDA, en 1616 Capitol
Avenue, Sacramento, CA 95814, MS 7700 P.O. Box 99726, Sacramento, CA 95899-
7426.
Firma:
Fecha:
CDPH 8542 SP (3/18)
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