Formulario CDPH9044 (SP) "Documentacion Escrita De Los Expedientes Medicos Del/De La Paciente - Programa De Marihuana Para Uso Medico" - California (Spanish)

Qué es Formulario CDPH9044 (SP)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Public Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Public Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CDPH9044 (SP) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Public Health.

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State of California – Health and Human Services Agency
California Department of Public Health
Programa de Marihuana para Uso Médico
DOCUMENTACIÓN ESCRITA DE LOS EXPEDIENTES MÉDICOS DEL/DE LA PACIENTE
(Por favor, escriba en letra de molde)
Nota para el Médico que Proporciona la Atención: Ésta no es una forma obligatoria. Si se usa, esta forma servirá como
documentación escrita, por parte del médico que brindara la atención, declarando que al/a la paciente se le ha diagnosticado con
una condición médica grave, y que es apropiada la marihuana de uso médico. Tiene que archivar una copia de esta forma en los
expedientes médicos del paciente. Si el paciente elige solicitar una tarjeta de Identificación Médica de Marihuana a través del
departamento de salud del condado o su designado, la agencia llamará al médico tratante para verificar la información contenida
en este formulario, de acuerdo con el Código de Salud y Seguridad, Sección 11362.72 (a ) (3).
Nombre del médico que proporciona la atención
Número de licencia médica de California
Dirección de servicio postal (número, calle)
Número de teléfono del consultorio
(
)
Ciudad
Estado
Código postal
Número de fax del consultorio
(
)
Licencia otorgada por (marque uno):
Medical Board of California (La Junta Médica de California)
Osteopathic
Medical Board of California (La Junta Médica Osteopática de California)
California Board of Podiatric Medicine (Junta de Medicina Podológica de Californ
ia)
_____________________________________________
es un paciente bajo la atención y supervisión médica del médico
Nombre del paciente
mencionado anteriormente, quien ha diagnosticado al/a la paciente con una o más de las siguientes condiciones médicas:
1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
2. Anorexia
3. Artritis
4. Caquexia
5. Cáncer
6. Dolor crónico
7. Glaucoma
8. Migrañas
9. Espasmos musculares persistentes, incluyendo, pero no limitándose a, los espasmos asociados con la esclerosis múltiple
10. Convulsiones, incluyendo, pero no limitándose a los ataques de epilepsia
11. Náuseas graves
12. Cualquier otro síntoma médico crónico o persistente que:
a.
Limite substancialmente la capacidad de la persona para llevar a cabo una o más actividades principales de la vida diaria,
según se define en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 ó
b.
De no aliviarse, podría causar grave daño a la seguridad del paciente o la salud física o mental.
DECLARACIÓN DEL MÉDICO QUE PROPORCIONA LA ATENCIÓN:
A este(a) paciente se le ha diagnosticado una o más de las condiciones médicas antedichas y la marihuana para uso
médico es apropiada.
(
)
Nombre del médico o personal del médico, que completa esta forma
Número de teléfono
Fecha
Original—Paciente
Copia—Archivo del paciente
CDPH 9044 (SP) (05/18)
State of California – Health and Human Services Agency
California Department of Public Health
Programa de Marihuana para Uso Médico
DOCUMENTACIÓN ESCRITA DE LOS EXPEDIENTES MÉDICOS DEL/DE LA PACIENTE
(Por favor, escriba en letra de molde)
Nota para el Médico que Proporciona la Atención: Ésta no es una forma obligatoria. Si se usa, esta forma servirá como
documentación escrita, por parte del médico que brindara la atención, declarando que al/a la paciente se le ha diagnosticado con
una condición médica grave, y que es apropiada la marihuana de uso médico. Tiene que archivar una copia de esta forma en los
expedientes médicos del paciente. Si el paciente elige solicitar una tarjeta de Identificación Médica de Marihuana a través del
departamento de salud del condado o su designado, la agencia llamará al médico tratante para verificar la información contenida
en este formulario, de acuerdo con el Código de Salud y Seguridad, Sección 11362.72 (a ) (3).
Nombre del médico que proporciona la atención
Número de licencia médica de California
Dirección de servicio postal (número, calle)
Número de teléfono del consultorio
(
)
Ciudad
Estado
Código postal
Número de fax del consultorio
(
)
Licencia otorgada por (marque uno):
Medical Board of California (La Junta Médica de California)
Osteopathic
Medical Board of California (La Junta Médica Osteopática de California)
California Board of Podiatric Medicine (Junta de Medicina Podológica de Californ
ia)
_____________________________________________
es un paciente bajo la atención y supervisión médica del médico
Nombre del paciente
mencionado anteriormente, quien ha diagnosticado al/a la paciente con una o más de las siguientes condiciones médicas:
1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
2. Anorexia
3. Artritis
4. Caquexia
5. Cáncer
6. Dolor crónico
7. Glaucoma
8. Migrañas
9. Espasmos musculares persistentes, incluyendo, pero no limitándose a, los espasmos asociados con la esclerosis múltiple
10. Convulsiones, incluyendo, pero no limitándose a los ataques de epilepsia
11. Náuseas graves
12. Cualquier otro síntoma médico crónico o persistente que:
a.
Limite substancialmente la capacidad de la persona para llevar a cabo una o más actividades principales de la vida diaria,
según se define en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 ó
b.
De no aliviarse, podría causar grave daño a la seguridad del paciente o la salud física o mental.
DECLARACIÓN DEL MÉDICO QUE PROPORCIONA LA ATENCIÓN:
A este(a) paciente se le ha diagnosticado una o más de las condiciones médicas antedichas y la marihuana para uso
médico es apropiada.
(
)
Nombre del médico o personal del médico, que completa esta forma
Número de teléfono
Fecha
Original—Paciente
Copia—Archivo del paciente
CDPH 9044 (SP) (05/18)