Form CDPH 8439 SP Solicitud De Inscripcion - Programa De Asistencia Para Medicamentos Contra El Sida - California

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Estado de California—
Departmento de Salud Pública de California
Agencia de Salud y Servicios Humanos
Solicitud de inscripción
Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA
Teléfono: 1-844-421-7050 A D A P N ú m e r o d e Fax: 1-844-421-8008
Required fields will be denoted with an asterisk (*)
Required fields, if applicable will be denoted by two asterisks (**)
ID del Cliente
Tipo de solicitud*:
Nueva
Actualización
Reinscripsción
Recertificación/Formulario de auto verificación (SVF) con cambios
Sección 1 Informacion Del Solicitante
Nombre*
Inicial del 2do. Nombre
Apellido*
Fecha de Nacimiento*
Número de Seguro Social (SSN)
Domicilio Residencial
Número de Departamento
Ciudad*
Estado*
Código postal*
Condado
Marque si no tiene hogar
¿Nos podemos poner en contacto con usted a este domicilio residencial?*
No, utilice mi domicilio postal
No, mi lugar de inscripción recibirá información en representación mía
Domicilio postal o apartado postal*
Número de Departamento
Ciudad*
Estado*
Código postal*
Condado
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico
Sección 2 Demografia
¿Cuál es su sexo de nacimiento?*
Masculino
Femenino
Desconocido
Are you pregnant?*
No
¿Cuál es su género?*
Masculino
Femenino
Transgénero, de hombre a mujer
Transgénero, de mujer a hombre
Transgénero, desconocido
Desconocido
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CDPH 8439 SP (11/17)
Estado de California—
Departmento de Salud Pública de California
Agencia de Salud y Servicios Humanos
Solicitud de inscripción
Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA
Teléfono: 1-844-421-7050 A D A P N ú m e r o d e Fax: 1-844-421-8008
Required fields will be denoted with an asterisk (*)
Required fields, if applicable will be denoted by two asterisks (**)
ID del Cliente
Tipo de solicitud*:
Nueva
Actualización
Reinscripsción
Recertificación/Formulario de auto verificación (SVF) con cambios
Sección 1 Informacion Del Solicitante
Nombre*
Inicial del 2do. Nombre
Apellido*
Fecha de Nacimiento*
Número de Seguro Social (SSN)
Domicilio Residencial
Número de Departamento
Ciudad*
Estado*
Código postal*
Condado
Marque si no tiene hogar
¿Nos podemos poner en contacto con usted a este domicilio residencial?*
No, utilice mi domicilio postal
No, mi lugar de inscripción recibirá información en representación mía
Domicilio postal o apartado postal*
Número de Departamento
Ciudad*
Estado*
Código postal*
Condado
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico
Sección 2 Demografia
¿Cuál es su sexo de nacimiento?*
Masculino
Femenino
Desconocido
Are you pregnant?*
No
¿Cuál es su género?*
Masculino
Femenino
Transgénero, de hombre a mujer
Transgénero, de mujer a hombre
Transgénero, desconocido
Desconocido
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CDPH 8439 SP (11/17)
¿Cuál es su grupo étnico?*
Hispano (Ver E1)
No Hispano
E1. Si es hispano o de ascendencia hispana, ¿cómo se identifica? (Marque todo lo que
corresponda)**
Mexicano, México-estadounidense, Chicano/a
Puertorriqueño/a
Cubano/a
Español, Portugués, Caboverdiano
Otra región hispana
No Aplicable
¿Cuál es su raza? (Marque todo lo que corresponda)**
Blanco
Negro/a o afroamericano/a
Asiático (Ver R1)
Nativo de Hawái/Isleño del Pacífico (Ver R2)
Indígena americano o nativo de Alaska
No quiero proporcionar mi raza
R1. Si es asiático o de ascendencia asiática, ¿cómo se identifica? (Marque todo lo que
corresponda)
Indígena asiático
Bangladés
Birmano
Camboyano
Chino
Filipino
Hmong
Indonesio
Japonés
Coreano
Malayo
Pakistaní
Singapurense
Esrilanqués
Taiwanés
Vietnamita
Laosiano
Tailandés
Otra región asiática
R2. Si es nativo (o tiene ascendencia nativa) de Hawái/Isleño del Pacífico, ¿cómo se
identifica? (Marque todo lo que)**
Fiyiano
Guameño o chamorro
Nativo de Hawái
Samoano
Tongano
Otras islas del Pacífico
Sección 3 Informacion Clinica
¿Cuál es su estado de VIH?*
VIH positivo, no SIDA
SIDA definido por CDC
Carga Viral
Fecha de última carga viral
Conteo de CD4
Fecha de último conteo de CD4
Sección 4 Ingresis Y Tamano Del Hogar
¿Cuál es su estado civil actual?*
Soltero/a
Casado/a
Legalmente Separado/a
Divorciado/a
Unión libre
Tamaño del hogar: (Incluyéndo a usted)*
Ingreso Anual del Hogar *
Año para ingresos familiares (Año presente o pasado)*
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Sección 5 Cobertura de Salud
Cobertura de Medi-Cal
¿Está inscrito en Medi-Cal?*
Sí, estoy inscrito/a
Lo solicité pero no califiqué
No, Fui dado/a de baja
Sigo esperando una decisión sobre mi elegibilidad para Medi-Cal
No, nunca lo he solicitado
No lo sé
Si seleccionó "Sí, estoy inscrito/a", por favor, responda las siguientes preguntas**
¿En qué tipo de cobertura Medi-Cal está inscrito?
Expansión de Medi-Cal
Medi-Cal estándar
No lo sé
Si seleccionó " Expansión de Medi-Cal", por favor, responda las siguientes preguntas **
Fecha efectiva de inicio
Fecha efectiva cuando finaliza
N.º de tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (BIC)
Si seleccionó “Medi-Cal estándar” por favor, responda las siguientes preguntas **
Fecha efectiva de inicio
Fecha efectiva cuando finaliza
N.º de tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (BIC)
¿Tiene que pagar una parte de costos con Medi-Cal SOC?
Si
No
No lo sé
Si seleccionó "No, Fui dado/a de baja", por favor, responda las siguientes preguntas **
¿De cuál tipo de Medi-cal usted fue dado/a de alta?
Expansión de Medi-Cal
Medi-Cal estándar
Si seleccionó " Expansión de Medi-Cal", por favor, responda las siguientes preguntas **
Fecha efectiva de inicio
Fecha efectiva cuando finaliza
¿Qué razón le dieron para darlo/a de baja?
Tengo ingresos en o por encima del 138 % del nivel federal de pobreza (FPL)
Soy Elegible Para Medicare
Tengo Exceso de bienes
Estoy empleado o soy capaz de trabajar
Estoy recibiendo Seguro de Desempleo (IU)
Me negarron en los últimos 12 messes de Medi-Cal, Ingreso Suplementario de Seguiridad
(SSI) o Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI)
Otras razones
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Si seleccionó "Sigo esperando una decisión sobre mi elegibilidad para Medi-Cal", por favor, responda
a las siguientes preguntas**
Fecha en que hizo su solicitud a Medi-Cal
Cobertura de Medicare
¿Es usted elegible para Medicare?*
Si
No
Si seleccionó "Sí", por favor, responda las siguientes preguntas **
¿Está inscrito en un plan de salud de Medicare Parte D?
Sí, Estoy inscrito
No, fui dado/a de baja
No, nunca apliqué
Si selecciona "Sí, estoy inscrito" o "No, me dieron de baja", responda las siguientes preguntas **
Fecha de inicio de inscripción de Medicare Parte D
Fecha de finalización
de la inscripción de Medicare Parte D
Cobertura de Seguro Privado
¿Tiene cobertura privada de seguro de salud?*
Si
No
No, fui dado/a de alta
Si selecciona "Sí, estoy inscrito" o "No, mi plan se finalizado", responda las siguientes preguntas **
¿En qué tipo de plan de seguro de salud está usted inscrito? Si su plan fue terminado, en qué tipo de
seguro de salud estaba Inscrito?
Plan de seguro médico obtenido a través de Covered CA
Plan de seguro privado obtenido a través de un proveedor o corredor de seguros de salud
Plan de seguro de salud a través del empleador
Seguro privado a través del cónyuge u otro
Seguro privado a través de la atención de salud administrativa del veterano (por ejemplo,
Tricare)
COBRA o Cal-COBRA
Otro, especifique el tipo de plan de seguro de salud
Nombre de Plan de Seguro
Identificación de miembro
Fecha de inicio del plan
Fecha de finalización del plan
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Sección 6
Asistencia De Seguro
¿Le gustaría recibir asistencia con sus primas de seguro?*
Sí, me gustaría recibir asistencia con mis primas de seguro
Sí, me gustaría recibir asistencia con los primas de Medicare Parte D. Si soy seleccionado, la
elegibilidad de pago de Medicare Parte D Premium y la fecha de inicio del pago se
determinarán usando la información de inscripción de Medicare Sección 5.
No, no quiero asistencia
Notas
• El programa HIPP debe asistir con la prima médica para ayudar con las primas
dentales y de visión
• El programa HIPP no ayuda con planes de visión independientes. Las primas de la
visión deben ser incluidas en la factura del seguro de salud médico o dental.
• Las personas con 100% de Ayuda Adicional/Subsidio Completo de Bajos Ingresos (LIS)
no son elegibles para el Programa de Pago de Prima de la Parte D de Medicare.
Si selecciona "Sí, me gustaría recibir asistencia con las primas de mi seguro médico", responda a las
siguientes preguntas **
Medical
Nombre del Beneficiario del Seguro de Salud?
Anthem Blue Cross
Blue Shield of California
Blue Shield of California Small Group
Conexis
Health Net
Kaiser
La Care and Local Initiative
Molina Health Care of California
Delta Dental of California
Premier Access
Otro, especifique otro nombre del beneficiario del seguro médico
Tipo de póliza:
Individual
Familia
¿Cuál es la cantidad de su prima?
Número de Identificación:
Número de Cuenta:
Número de Póliza:
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