Formulario CDPH8488 SP "Solicitud Para Certificacion De Plomo" - California (Spanish)

Qué es Formulario CDPH8488 SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Public Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Public Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CDPH8488 SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Public Health.

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Certificación para la Construcción Relacionada con Plomo
Instrucciones para los Trabajadores
Departamento de Salud Pública de California, División de Prevención de Envenenamiento por Plomo en la
Niñez, Unidad de Construcción Relacionada con Plomo
4. Incluya un cheque (o “Money Order”) por $87.00,
Información General:
pagadero
al
“Department
of
Public
Health”.
El Departamento de Salud Pública de California (CDPH)
IMPORTANTE: Este cargo no es reembolsable.
certifica a personas que realizan trabajo de construcción
5. Revise su solicitud para asegurarse que ha incluido
relacionado con plomo. Esta información es solamente para
los trabajadores. Los trabajadores son las personas que
todo lo que se requiere:
realizan construcción relacionada con plomo en edificios
CDPH 8493 + fotografía + un cheque por $87.00
públicos o residenciales bajo la dirección de un supervisor.
No necesita tener experiencia previa para tomar la
capacitación como trabajador o para ser certificado por
Nota: No hay otra clase de aplicaci
n.
ó
CDPH.
6. Haga una fotocopia de toda la solicitud y guárdela para
Para mayor información de otras certificaciones, llame a
sus registros. Será útil cuando renueve su certificado.
nuestra línea de información al 1-800-597-5323 o visite
7. Envíe por correo todos los materiales de su solicitud y
nuestro
sitio
web
en:
el pago a:
www.cdph.ca.gov/programs/CLPPB
.
Childhood Lead Poisoning Prevention Branch
Cómo certificarse:
850 Marina Bay Parkway
Siga estos 7 pasos para obtener un certificado para
Building P, Third Floor, Box C
trabajador:
Richmond, CA 94804-6403
1. Tome un curso para trabajo en la construcción
También puede llevar su solicitud a la dirección anterior,
relacionada con plomo que esté aprobado por el
de lunes a viernes, entre las 9:00 a.m. y 5:00 p.m. Todas
Estado. (Puede tomar un curso de 24 o 32 horas).
las solicitudes entregadas en persona deben ir en un sobre
sellado, con la dirección anterior por fuera.
Nota: Si aplicas para certificación mas de un ano
después de haber tomado tu entrenamiento inicial, vas
No dirija su solicitud a una persona en especial del CDPH.
a tener que tomar un curso de Educación Continua para
Favor de notar: Su certificado es valido por un año y se
Trabajadores que dura 7 horas. Si aplicas mas de tres
expira en la fecha de su nacimiento. Tiene que aplicar para
anos después de haber tomado tu entrenamiento inicial,
renovar por lo menos tres meses antes de que su certificado
vas a tener que tomar el curso inicial completamente
se expira.
devuelta.
Llame a nuestra línea de información al 1-800-597-
Por favor espere de 30 a 60 días para que CDPH procese su
5323
o
visite
nuestro
sitio
web
en
solicitud.
www.cdph.ca.gov/programs/clppb para obtener la
lista de los cursos aprobados por el Estado.
Si tiene preguntas acerca de los requisitos de
2. Adjunte el formulario rosa de finalización del curso
elegibilidad o de cómo hacer su solicitud, llame a:
(CDPH 8493) que le entregó su proveedor de la
Línea de información de la construcción relacionada con
capacitación. (Mantenga la copia amarilla para usted).
plomo
3. Incluye una fotografía suya que sea
1-800-597-LEAD
reciente. La foto debe ser de estilo
(1-800-597-5323)
portada,
2
x
2
(tamaño
de
pasaporte.) No corte la foto para
o visite el sitio web:
hacerla más pequeña. Una foto
www.cdph.ca.gov/programs/CLPPB
digital es aceptable en forma JPEG
en cuento tenga una resolución por
lo menos 640 x 480. Use su propio
Escriba su
nombre del archivo de su foto digital
nombre detras de
la foto
y e-mail a
LeadPhotos@cdph.ca.gov
Certificación para la Construcción Relacionada con Plomo, Instrucciones para los Trabajadores (08/18)
Certificación para la Construcción Relacionada con Plomo
Instrucciones para los Trabajadores
Departamento de Salud Pública de California, División de Prevención de Envenenamiento por Plomo en la
Niñez, Unidad de Construcción Relacionada con Plomo
4. Incluya un cheque (o “Money Order”) por $87.00,
Información General:
pagadero
al
“Department
of
Public
Health”.
El Departamento de Salud Pública de California (CDPH)
IMPORTANTE: Este cargo no es reembolsable.
certifica a personas que realizan trabajo de construcción
5. Revise su solicitud para asegurarse que ha incluido
relacionado con plomo. Esta información es solamente para
los trabajadores. Los trabajadores son las personas que
todo lo que se requiere:
realizan construcción relacionada con plomo en edificios
CDPH 8493 + fotografía + un cheque por $87.00
públicos o residenciales bajo la dirección de un supervisor.
No necesita tener experiencia previa para tomar la
capacitación como trabajador o para ser certificado por
Nota: No hay otra clase de aplicaci
n.
ó
CDPH.
6. Haga una fotocopia de toda la solicitud y guárdela para
Para mayor información de otras certificaciones, llame a
sus registros. Será útil cuando renueve su certificado.
nuestra línea de información al 1-800-597-5323 o visite
7. Envíe por correo todos los materiales de su solicitud y
nuestro
sitio
web
en:
el pago a:
www.cdph.ca.gov/programs/CLPPB
.
Childhood Lead Poisoning Prevention Branch
Cómo certificarse:
850 Marina Bay Parkway
Siga estos 7 pasos para obtener un certificado para
Building P, Third Floor, Box C
trabajador:
Richmond, CA 94804-6403
1. Tome un curso para trabajo en la construcción
También puede llevar su solicitud a la dirección anterior,
relacionada con plomo que esté aprobado por el
de lunes a viernes, entre las 9:00 a.m. y 5:00 p.m. Todas
Estado. (Puede tomar un curso de 24 o 32 horas).
las solicitudes entregadas en persona deben ir en un sobre
sellado, con la dirección anterior por fuera.
Nota: Si aplicas para certificación mas de un ano
después de haber tomado tu entrenamiento inicial, vas
No dirija su solicitud a una persona en especial del CDPH.
a tener que tomar un curso de Educación Continua para
Favor de notar: Su certificado es valido por un año y se
Trabajadores que dura 7 horas. Si aplicas mas de tres
expira en la fecha de su nacimiento. Tiene que aplicar para
anos después de haber tomado tu entrenamiento inicial,
renovar por lo menos tres meses antes de que su certificado
vas a tener que tomar el curso inicial completamente
se expira.
devuelta.
Llame a nuestra línea de información al 1-800-597-
Por favor espere de 30 a 60 días para que CDPH procese su
5323
o
visite
nuestro
sitio
web
en
solicitud.
www.cdph.ca.gov/programs/clppb para obtener la
lista de los cursos aprobados por el Estado.
Si tiene preguntas acerca de los requisitos de
2. Adjunte el formulario rosa de finalización del curso
elegibilidad o de cómo hacer su solicitud, llame a:
(CDPH 8493) que le entregó su proveedor de la
Línea de información de la construcción relacionada con
capacitación. (Mantenga la copia amarilla para usted).
plomo
3. Incluye una fotografía suya que sea
1-800-597-LEAD
reciente. La foto debe ser de estilo
(1-800-597-5323)
portada,
2
x
2
(tamaño
de
pasaporte.) No corte la foto para
o visite el sitio web:
hacerla más pequeña. Una foto
www.cdph.ca.gov/programs/CLPPB
digital es aceptable en forma JPEG
en cuento tenga una resolución por
lo menos 640 x 480. Use su propio
Escriba su
nombre del archivo de su foto digital
nombre detras de
la foto
y e-mail a
LeadPhotos@cdph.ca.gov
Certificación para la Construcción Relacionada con Plomo, Instrucciones para los Trabajadores (08/18)
California Department of Public Health
State of California - Health and Human Services Agency
Childhood Lead Poisoning Prevention Branch
Solicitud para Certificación de Plomo
(No es para solicitudes de renovación)
Instrucciones: Escriba claramente toda la información, a máquina o con letra de molde. Llene los dos lados de este formulario.
Adjunte los cargos requeridos, fotografías y documentación de su capacitación, experiencia y educación, si aplica.
1.
Información del solicitante:
Nombre:
Apellido
Nombre
Inicial
Dirección:
Calle, No. de departamento
Ciudad
Estado
Zona postal
Dirección para correo:
Nombre de la compañía
(si es diferente de la anterior)
Calle, No. de departamento
Ciudad
Estado
Zona postal
(
)
-
/
/
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
Mes
Día
Año
Identificación
Número:
con fotografía:
Tipo:
Licencia para conducir
Credencial de ID militar
Pasaporte
Credencial de ID estatal
Credencial de residente extranjero
Otra ID:
Género:
Hombre
Mujer
Marque el(los) cuadro(s) para el(los) certificado(s) que desea y escriba la información a pagar.
2.
Tipo de certificación:
Cuota por pagar
Monto pagado
□ Certificado de inspector/assessor en plomo
$87.00
$_____.00
□ Certificado de supervisor en plomo
$_____.00
$87.00
□ Certificado de diseñador de proyectos con plomo
$87.00
$_____.00
□ Certificao de controlador de proyectos con plomo
$87.00
$_____.00
□ Certificado de trabjador con plomo
$87.00
$_____.00
0
□ Estoy pagando por dos años de certificación **
Monto total
$_______.00
pagado
** Solo desponible para aplicaciónes initiales o renovación con una forma vigente de intrenamiento (Course Completion Form,
CDPH 8493)
3.
Cargos:
Adjunte los cargos requeridos para cada uno de los certificados solicitados. (Vea los cargos por pagar, arriba). El
pago deberá ser en cheque u orden de pago, pagadero a: California Department of Public Health. No se acepta efectivo. Los
cargos no son reembolsables.
CDPH 8488 SP (08/18)
1 de 2
¿Alguna vez ha solicitado un Certificado en plomo de California?
No
4.
Otras solicitudes:
Capacitación, experiencia y educación: Por favor adjunte la siguiente información con esta solicitud, como prueba de que
5.
satisface los requisitos de elegibilidad para cada certificado que solicitó.
o
Capacitación en la construcción relacionada con plomo: Para demostrar que ha terminado la capacitación requerida,
adjunte el formulario (CDPH 8943) de finalización del curso original (rosa) de su curso(s) de construcción relacionado(s) con
plomo, aprobado por el CDPH. Si su capacitación fue hace más de un año, también adjunte el formulario original de
finalización de su curso actual de educación continua en la construcción relacionada con el plomo, aprobada por el CDPH.
Certificado solicitado
Capacitación requerida en construcción relacionada con plomo
Inspector/asesor ................ Inspección/evaluación (40 horas)
(Los CIH pueden tomar una capacitación de 24 horas en plomo para higienistas industriales
certificados
Supervisor.......................... Supervisión y control de proyectos (40 horas) o bien
Trabajo (24 horas) + Supervisión complementaria y control de proyectos (16 horas)
Diseñador de proyectos ..... Diseñador de proyectos
Diseño de proyectos (16 horas) + Supervisión y control de
proyectos (40 horas)
(Los CIH pueden tomar una capacitación de 24 horas en plomo para higienistas industriales
certificados)
Monitor de proyectos ......... Supervisión y control de proyectos (40 horas) o bien
Trabajo (24 horas) + Supervisión complementaria y control de proyectos (16 horas)
(Los CIH pueden tomar una capacitación de 24 horas en plomo para higienistas industriales
certificados)
Trabajador
....................... Trabajo (24 horas)
Nota: Debe presentar la solicitud al Departamento antes de un año de la fecha en que termine su capacitación. Si espera
más de un año para presentar su solicitud, deberá completar siete horas de educación continua aprobada por el CDPH
para ser elegible para la certificación. Si espera más de tres años para presentar la solicitud, deberá tomar nuevamente el
curso de construcción original relacionado con el plomo y aprobado por el CDPH para poder ser elegible para la
certificación.
o
Para mostrar que ha completado la experiencia de trabajo
Experiencia:
(no se requiere para los certificados de trabajador)
requerida, adjunte los formularios llenos de Prueba de experiencia (CDPH 8539) para cada empleador que verifique que ha
tenido la experiencia que lo hace elegible para la certificación.
Nota: Si solamente está solicitando un certificado como Supervisor y posee una licencia como contratista activa y vigente,
emitida por el Consejo de Licencias de Contratistas del Estado de California, dentro de las clasificaciones A, B, C-4, C-12,
C-15, C-17, C-21, C-32, C-33, C-34, C-35, C-39, C-43, C-47, C-61/D-38, C-61/D-63, ASB o HAZ, puede presentar una
copia de su licencia de contratista en lugar de este formulario, para demostrar que tiene la experiencia de trabajo
requerida. La licencia debe tener su nombre como uno de los portadores válidos de la licencia.
o
Para demostrar que ha completado la educación
Educación:
(No se requiere para certificados de trabajador o supervisor)
requerida, adjunte copias de su diploma o transcripciones de otros documentos, en su caso.
Nota: Si usted es un higienista industrial certificado, y ha completado el curso de la construcción relacionada con el plomo,
aprobado por el CDPH para higienista industrial certificado, puede presentar una copia de su certificado del Consejo
Americano de la Higiene Industrial (o su equivalente) en lugar de tanto el formulario de prueba de experiencia (CDPH
8359) como de su diploma o transcripciones.
Adjunte dos fotografías suyas recientes. Deberá ser cuadradas, no mayores de 1 pulgada
6.
Fotografías:
(ver diagrama). Escriba su nombre al reverso de sus fotografías.
Su fotografía debe caber dentro de este cuadro
Por medio de la presente certifico, so pena de perjurio, que la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y
correcta.
Envíe por correo su solicitud a:
Department of Public Health
Su firma:
/
/
Childhood Lead Poisoning Prevention Branch
Fecha de la firma
Lead-Related Construction Unit,
Si hay algún cambio de domicilio, notifique al
rd
850 Marina Bay Parkway, Bldg P, 3
Flr
departamento dentro de los 30 días naturales
Richmond CA 94804-6403
Esta información la solicita el Departamento de Salud Pública, División de Prevención de Envenenamiento por Plomo en la Niñez, bajo el Código de Salud y Seguridad, Sección 105250, con el fin de
determinar la elegibilidad de un individuo para su Certificación en Plomo. La disposición de esta información es obligatoria. Las consecuencias de no proporcionar esta información es la negativa de la
certificación. Esta información puede proporcionarse a la División de Seguridad y Salud Ocupación de California (Cal-OSHA) y a las agencias y funcionarios del gobierno de California, como lo
dispone la ley. Tiene el derecho de tener acceso a los registros que contienen su información personal que mantiene el Departamento de Salud Pública. Para mayor información o acceso a sus
rd
registros, llame a la Childhood Lead Poisoning Prevention Branch, 850 Marina Bay Pkwy, Bldg P, 3
Flr, Richmond CA 94804-6403. Teléfono: 1-800-597-LEAD o bien, al (510) 620-5600 desde fuera
de California.
CDPH 8488 SP (08/18)
2 de 2
 
California Department of Public Health
State of California - Health and Human Services Agency
Childhood Lead Poisoning Prevention Branch
Autorización para Divulgar Información Personal
INSTRUCCIONES: Llene la sección de Información Personal de este formulario y lea los incisos 2, 3, 4 y 5. Firme el formulario bajo el
inciso 6 y envíelo al Departamento de Salud Pública de California (CDPH). Por favor tome en cuenta que solamente debe llenar este
formulario si desea que CDPH coloque su nombre e información personal en la Lista de Profesionales Certificados en plomo de CDPH.
Si no llena este formulario y lo envía a CDPH o si CDPH le niega la certificación, su nombre no aparecerá en la lista. Si ya ha enviado
este formulario a CDPH, no necesita enviarlo otra vez a menos que cambie su información personal.
1.
Información personal:
Nombre:
apellido
nombre
Números de los certificados en plomo de CDPH:
(en su caso)
____________________________________________
Dirección de la empresa ______________________________________________________________________
Nombre y número de la calle
______________________________________________________________________
ciudad
estado
zona postal
(
)
-
Teléfono del negocio:
¿Ofrece alguno de los siguientes servicios?
(marque todos los que apliquen)
Pintura
Construcción en general
Remodelación
Retiro de materiales peligrosos
¿Es usted un contratista con licencia de California?
(marque uno)
No
(Número de contratista CSLB:___________________________)
¿Es higienista industrial certificado?
.......................................
Sí (Número de certificado ABIH:)
)
(marque uno)
No
2.
Usos:
CDPH utilizará la información que ofreció arriba en su Lista de profesionales certificados en plomo. CDPH divulgará esta
información a todas las partes interesadas. CDPH también puede divulgar esta información según lo permita la Ley de Registros
Públicos de California (Código de Gobierno 6250 et. seq.). Al permitir que CDPH divulgue su información personal, podrían
llamarle las partes interesadas que requieran sus servicios o trato de negocios. CDPH no es responsable por la manera en que
las partes interesadas que la soliciten hagan uso de esta información.
3.
Duración:
Esta autorización será efectiva inmediatamente y seguirá en efecto hasta que usted rescinda de ella por escrito.
Una fotocopia de esta autorización se considerará tan válida como la original.
4.
Copias de los originales:
5.
Autorización:
Por medio de la presente autorizo al Departamento de Salud Pública de California, División de Prevención de
Envenenamiento por Plomo en la Niñez, a divulgar la información proporcionada anteriormente, conforme a los términos
mencionados anteriormente. Al firmar, también certifico, so pena de perjurio, que toda la información proporcionada es verdadera
y correcta.
6.
Firma:
Incluya esta solicitud con sus materiales de la solicitud.
Si ya ha enviado su solicitud a CDPH, envíe este
Su firma
formulario por correo o por fax a:
California Department of Public Health
Childhood Lead Poisoning Prevention Branch
Su nombre aquí en letra de molde
rd
850 Marina Bay Pkwy, Bldg P, 3
Flr
Richmond, California 94804-6403
/
/
(510) 620-5656 fax
Fecha en que se firma
Esta información la solicita el Departamento de Salud Pública de California, División de Prevención de Envenenamiento por Plomo en la Niñez, bajo el Código de Gobierno, sección 1798.24 (b), con el fin
de permitir la divulgación de la información personal. Completar este formulario es voluntario. Las personas que no completen este formulario no serán incluidas en la Lista de Profesionales Certificados
en Plomo del Departamento. La información proporcionada en este formulario se divulgará a todas las partes interesadas. Tiene el derecho de tener acceso a los registros que contienen su información
personal mantenida por el Departamento de Salud Pública de California. Para mayor información o para tener acceso a sus registros, llame a la Childhood Lead Poisoning Prevention Branch, 850 Marina
rd
Bay Pkwy, Bldg P, 3
Flr, Richmond, California 94604-6403. Teléfono: 1-800-597-LEAD o bien, al (510) 620-5600 desde fuera de California.
CDPH 8488 SP (08/18)
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