Form DCF-2236 "Notice of Privacy Practices" - Connecticut (Vietnamese)

Form DCF-2236 is a Connecticut State Department of Children and Families form also known as the "Notice Of Privacy Practices". The latest edition of the form was released in April 1, 2003 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form DCF-2236 in PDF-format down below or look it up on the Connecticut State Department of Children and Families Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DCF-2236 "Notice of Privacy Practices" - Connecticut (Vietnamese)

1352 times
Rate (4.5 / 5) 68 votes
Thông Báo Thự c Hành
Thông báo này mô tả nhữ ng thông tin y tế củ a bạ n có thể đư ợ c sử dụ ng và
Quyề n Riêng Tư
tiế t lộ như thế nào và bạ n có thể tiế p cậ n thông tin này như thế nào.
DCF-2236
04/03 (Mớ i)
Xin đọ c kỹ thông báo này.
Sở Gia Đình và Trẻ Em (DCF) đư ợ c chính quyề n liên bang yêu cầ u duy trì sự riêng tư đố i vớ i thông tin y tế củ a bạ n và muố n bạ n biế t về nhữ ng thự c hành DCF áp dụ ng để bả o
vệ thông tin y tế củ a bạ n. DCF phả i tuân thủ nhữ ng điề u khoả n củ a thông báo này. Nhữ ng thông tin DCF duy trì có thể có nguồ n gố c từ bấ t kỳ nhà cung cấ p nào mà bạ n thăm
khám khi bạ n đang là khách hàng củ a DCF. Thông tin DCF ghi lạ i và duy trì đư ợ c gọ i là Thông Tin Y Tế Đư ợ c Bả o Vệ , gọ i tắ t là PHI. DCF sẽ không sử dụ ng hoặ c tiế t lộ PHI
củ a bạ n mà không đư ợ c phép củ a bạ n, trừ nhữ ng trư ờ ng hợ p quy định trong thông báo này.
DCF có quyề n thay đổ i các thự c hành củ a chúng tôi và đề ra nhữ ng quy định mớ i có hiệ u lự c đố i vớ i tấ t cả các Thông Tin Y Tế Đư ợ c Bả o Vệ mà chúng tôi duy trì. Nế u các
thự c hành thông tin củ a DCF thay đổ i, thì DCF sẽ sử a đổ i thông báo này và phát hành thông báo theo yêu cầ u hoặ c sau ngày hiệ u lự c mớ i củ a thông báo đó. Thông báo
này có hiệ u lự c từ ngày 14 tháng Tư , 2003.
Các Định Nghĩa Cá Nhân là chỉ ngư ờ i có thông tin y tế đư ợ c bả o vệ .
Điề u Trị có nghĩa là cung cấ p, điề u phố i, hoặ c quả n lý chăm sóc sứ c khỏ e
và các dịch vụ liên quan củ a mộ t hay nhiề u nhà cung cấ p chăm sóc sứ c
Thông Tin Y Tế Đư ợ c Bả o Vệ có nghĩa là thông tin có thể nhậ n
khỏ e.
diệ n cá nhân đó đư ợ c duy trì hoặ c truyề n đi dư ớ i bấ t kỳ hình thứ c
Thanh Toán bao gồ m các hoạ t độ ng đư ợ c thự c hiệ n bở i hoặ c mộ t chư ơ ng trình
nào.
bả o hiể m y tế hoặ c mộ t nhà cung cấ p chăm sóc y tế để thu đư ợ c hoặ c cung
Sự Cho Phép có nghĩa là sự chấ p thuậ n củ a bệ nh nhân đó hoặ c
cấ p hoàn trả chi phí cho việ c chăm sóc y tế .
củ a ngư ờ i giám hộ củ a bệ nh nhân đố i vớ i việ c sử dụ ng hoặ c tiế t lộ thông
Hoạ t Độ ng Chăm Sóc Y Tế bao gồ m các hoạ t độ ng hành chính, tài chính
tin y tế đư ợ c bả o vệ đố i vớ i các mụ c đích không phả i để chăm sóc sứ c
và pháp lý nhằ m hỗ trợ các chứ c năng chăm sóc y tế chủ yế u trong điề u trị
khỏ e; ví dụ như xét nghiệ m HIV hoặ c sàng lọ c lạ m dụ ng các chấ t
và thanh toán.
gây nghiệ n.
Sử Dụ ng và
PHI củ a bạ n chủ yế u đư ợ c sử dụ ng cho:
Nhữ ng tiế t lộ PHI đư ợ c phép củ a bạ n có thể bao gồ m như sau:
Tiế t Lộ
 Điề u trị - chia sẻ vớ i mộ t bác sĩ khác cho việ c điề u trị đó
 Lạ m Dụ ng hoặ c Bỏ Mặ c
 Thanh toán; ví dụ cho mộ t cử a hàng dư ợ c phẩ m
 Nghiên Cứ u Y Khoa
 Hoạ t Độ ng Chăm Sóc Y Tế - Nhữ ng nỗ lự c nâng cao chấ t
 Thự c Thi Pháp Luậ t
 Tộ i Phạ m Vị Thành Niên
lư ợ ng củ a nộ i bộ DCF
 Nhữ ng lờ i nhắ c nhở bạ n về nhữ ng cuộ c hẹ n khám chữ a bệ nh
 Y Tế Công Cộ ng
 Thông báo cho mộ t thành viên gia đình hoặ c ngư ờ i giám hộ về việ c bạ n
hoặ c nhữ ng buổ i hộ i chẩ n hoặ c để cung cấ p thông tin quan
trọ ng về tình trạ ng sứ c khỏ e hoặ c việ c điề u trị cho bạ n.
đang ở đâu và
tình trạ ng củ a bạ n.
Bạ n có nhữ ng quyề n gì?
Bạ n (cha mẹ hoặ c ngư ờ i giám hộ củ a bạ n) có quyề n:
Làm đơ n yêu cầ u hạ n chế đố i vớ i mộ t số việ c sử dụ ng và tiế t lộ nhữ ng thông tin y tế đư ợ c bả o vệ . DCF có quyề n từ chố i nhữ ng yêu cầ u hạ n chế đó.
Đư ợ c trao đổ i mộ t cách bí mậ t về PHI bằ ng mộ t phư ơ ng tiệ n khác; như thông báo qua thư điệ n tử .
Làm đơ n yêu cầ u kiể m tra và sao chép hồ sơ y tế củ a bạ n.
Yêu cầ u sử a đổ i PHI củ a bạ n.
Nhậ n bả ng kê nhữ ng trư ờ ng hợ p DCF tiế t lộ PHI củ a bạ n.
Nhậ n bả n sao bằ ng giấ y củ a thông báo này khi có yêu cầ u.
Hủ y bỏ , bằ ng văn bả n, sự cho phép bấ t kỳ lúc nào.
Bạ n có thể báo cáo mộ t vấ n đề như thế nào?
Nế u bạ n cả m thấ y các quyề n riêng tư củ a mình bị vi phạ m, bạ n có thể nộ p đơ n khiế u nạ i lên Văn Phòng Quyề n Riêng Tư DCF Privacy Office, 505 Hudson Street,
Hartford, CT 06106 hoặ c gử i lên Giám Đố c Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh (DHHS). Việ c nộ p đơ n khiế u nạ i sẽ không bị trả thù.
Nế u bạ n muố n biế t thêm thông tin?
Nế u bạ n có các câu hỏ i và muố n biế t thêm thông tin, bạ n có thể liên hệ vớ i Văn Phòng Quyề n Riêng Tư DCF (Privacy Office) theo số 1-866-360-1734.
Tôi hiể u rằ ng hồ sơ củ a tôi đư ợ c bả o vệ theo pháp luậ t củ a liên bang đư ợ c quy định trong Đạ o Luậ t về Trách Nhiệ m Giả i Trình và Cung Cấ p Thông Tin Bả o
Hiể m Y Tế 1996 (HIPAA), Luậ t Công 104-191.
Tôi cũng hiể u rằ ng tôi có thể hạ n chế hoặ c ngăn cấ m nhữ ng việ c sử dụ ng và tiế t lộ nhấ t định vào bấ t kỳ lúc nào, trừ nhữ ng nộ i dung thự c sự cầ n thiế t.
Chữ ký củ a khách hàng/bệ nh nhân:
Ngày:
(hoặ c đạ i diệ n đư ợ c ủ y quyề n nế u cầ n)
Chữ ký củ a nhân viên DCF:
Ngày:
(xác nhậ n rằ ng khách hàng đã nhậ n đư ợ c bả n sao củ a thông báo này)
Thông Báo Thự c Hành
Thông báo này mô tả nhữ ng thông tin y tế củ a bạ n có thể đư ợ c sử dụ ng và
Quyề n Riêng Tư
tiế t lộ như thế nào và bạ n có thể tiế p cậ n thông tin này như thế nào.
DCF-2236
04/03 (Mớ i)
Xin đọ c kỹ thông báo này.
Sở Gia Đình và Trẻ Em (DCF) đư ợ c chính quyề n liên bang yêu cầ u duy trì sự riêng tư đố i vớ i thông tin y tế củ a bạ n và muố n bạ n biế t về nhữ ng thự c hành DCF áp dụ ng để bả o
vệ thông tin y tế củ a bạ n. DCF phả i tuân thủ nhữ ng điề u khoả n củ a thông báo này. Nhữ ng thông tin DCF duy trì có thể có nguồ n gố c từ bấ t kỳ nhà cung cấ p nào mà bạ n thăm
khám khi bạ n đang là khách hàng củ a DCF. Thông tin DCF ghi lạ i và duy trì đư ợ c gọ i là Thông Tin Y Tế Đư ợ c Bả o Vệ , gọ i tắ t là PHI. DCF sẽ không sử dụ ng hoặ c tiế t lộ PHI
củ a bạ n mà không đư ợ c phép củ a bạ n, trừ nhữ ng trư ờ ng hợ p quy định trong thông báo này.
DCF có quyề n thay đổ i các thự c hành củ a chúng tôi và đề ra nhữ ng quy định mớ i có hiệ u lự c đố i vớ i tấ t cả các Thông Tin Y Tế Đư ợ c Bả o Vệ mà chúng tôi duy trì. Nế u các
thự c hành thông tin củ a DCF thay đổ i, thì DCF sẽ sử a đổ i thông báo này và phát hành thông báo theo yêu cầ u hoặ c sau ngày hiệ u lự c mớ i củ a thông báo đó. Thông báo
này có hiệ u lự c từ ngày 14 tháng Tư , 2003.
Các Định Nghĩa Cá Nhân là chỉ ngư ờ i có thông tin y tế đư ợ c bả o vệ .
Điề u Trị có nghĩa là cung cấ p, điề u phố i, hoặ c quả n lý chăm sóc sứ c khỏ e
và các dịch vụ liên quan củ a mộ t hay nhiề u nhà cung cấ p chăm sóc sứ c
Thông Tin Y Tế Đư ợ c Bả o Vệ có nghĩa là thông tin có thể nhậ n
khỏ e.
diệ n cá nhân đó đư ợ c duy trì hoặ c truyề n đi dư ớ i bấ t kỳ hình thứ c
Thanh Toán bao gồ m các hoạ t độ ng đư ợ c thự c hiệ n bở i hoặ c mộ t chư ơ ng trình
nào.
bả o hiể m y tế hoặ c mộ t nhà cung cấ p chăm sóc y tế để thu đư ợ c hoặ c cung
Sự Cho Phép có nghĩa là sự chấ p thuậ n củ a bệ nh nhân đó hoặ c
cấ p hoàn trả chi phí cho việ c chăm sóc y tế .
củ a ngư ờ i giám hộ củ a bệ nh nhân đố i vớ i việ c sử dụ ng hoặ c tiế t lộ thông
Hoạ t Độ ng Chăm Sóc Y Tế bao gồ m các hoạ t độ ng hành chính, tài chính
tin y tế đư ợ c bả o vệ đố i vớ i các mụ c đích không phả i để chăm sóc sứ c
và pháp lý nhằ m hỗ trợ các chứ c năng chăm sóc y tế chủ yế u trong điề u trị
khỏ e; ví dụ như xét nghiệ m HIV hoặ c sàng lọ c lạ m dụ ng các chấ t
và thanh toán.
gây nghiệ n.
Sử Dụ ng và
PHI củ a bạ n chủ yế u đư ợ c sử dụ ng cho:
Nhữ ng tiế t lộ PHI đư ợ c phép củ a bạ n có thể bao gồ m như sau:
Tiế t Lộ
 Điề u trị - chia sẻ vớ i mộ t bác sĩ khác cho việ c điề u trị đó
 Lạ m Dụ ng hoặ c Bỏ Mặ c
 Thanh toán; ví dụ cho mộ t cử a hàng dư ợ c phẩ m
 Nghiên Cứ u Y Khoa
 Hoạ t Độ ng Chăm Sóc Y Tế - Nhữ ng nỗ lự c nâng cao chấ t
 Thự c Thi Pháp Luậ t
 Tộ i Phạ m Vị Thành Niên
lư ợ ng củ a nộ i bộ DCF
 Nhữ ng lờ i nhắ c nhở bạ n về nhữ ng cuộ c hẹ n khám chữ a bệ nh
 Y Tế Công Cộ ng
 Thông báo cho mộ t thành viên gia đình hoặ c ngư ờ i giám hộ về việ c bạ n
hoặ c nhữ ng buổ i hộ i chẩ n hoặ c để cung cấ p thông tin quan
trọ ng về tình trạ ng sứ c khỏ e hoặ c việ c điề u trị cho bạ n.
đang ở đâu và
tình trạ ng củ a bạ n.
Bạ n có nhữ ng quyề n gì?
Bạ n (cha mẹ hoặ c ngư ờ i giám hộ củ a bạ n) có quyề n:
Làm đơ n yêu cầ u hạ n chế đố i vớ i mộ t số việ c sử dụ ng và tiế t lộ nhữ ng thông tin y tế đư ợ c bả o vệ . DCF có quyề n từ chố i nhữ ng yêu cầ u hạ n chế đó.
Đư ợ c trao đổ i mộ t cách bí mậ t về PHI bằ ng mộ t phư ơ ng tiệ n khác; như thông báo qua thư điệ n tử .
Làm đơ n yêu cầ u kiể m tra và sao chép hồ sơ y tế củ a bạ n.
Yêu cầ u sử a đổ i PHI củ a bạ n.
Nhậ n bả ng kê nhữ ng trư ờ ng hợ p DCF tiế t lộ PHI củ a bạ n.
Nhậ n bả n sao bằ ng giấ y củ a thông báo này khi có yêu cầ u.
Hủ y bỏ , bằ ng văn bả n, sự cho phép bấ t kỳ lúc nào.
Bạ n có thể báo cáo mộ t vấ n đề như thế nào?
Nế u bạ n cả m thấ y các quyề n riêng tư củ a mình bị vi phạ m, bạ n có thể nộ p đơ n khiế u nạ i lên Văn Phòng Quyề n Riêng Tư DCF Privacy Office, 505 Hudson Street,
Hartford, CT 06106 hoặ c gử i lên Giám Đố c Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh (DHHS). Việ c nộ p đơ n khiế u nạ i sẽ không bị trả thù.
Nế u bạ n muố n biế t thêm thông tin?
Nế u bạ n có các câu hỏ i và muố n biế t thêm thông tin, bạ n có thể liên hệ vớ i Văn Phòng Quyề n Riêng Tư DCF (Privacy Office) theo số 1-866-360-1734.
Tôi hiể u rằ ng hồ sơ củ a tôi đư ợ c bả o vệ theo pháp luậ t củ a liên bang đư ợ c quy định trong Đạ o Luậ t về Trách Nhiệ m Giả i Trình và Cung Cấ p Thông Tin Bả o
Hiể m Y Tế 1996 (HIPAA), Luậ t Công 104-191.
Tôi cũng hiể u rằ ng tôi có thể hạ n chế hoặ c ngăn cấ m nhữ ng việ c sử dụ ng và tiế t lộ nhấ t định vào bấ t kỳ lúc nào, trừ nhữ ng nộ i dung thự c sự cầ n thiế t.
Chữ ký củ a khách hàng/bệ nh nhân:
Ngày:
(hoặ c đạ i diệ n đư ợ c ủ y quyề n nế u cầ n)
Chữ ký củ a nhân viên DCF:
Ngày:
(xác nhậ n rằ ng khách hàng đã nhậ n đư ợ c bả n sao củ a thông báo này)