Formulario W-1130S "Formulario De Solicitud De Exencion De Lesion Cerebral Adquirida (Lca)" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario W-1130S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Social Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2016;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Social Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario W-1130S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Social Services.

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W -1130S
ESTADO DE CONNECTICUT
(Rev 7/16)
DEPART AMENT O DE SERVICIOS SOCIALES
F O RM U L AR I O D E S O L I C IT U D D E E X E N C I Ó N D E L E S I Ó N C E R E B R AL AD Q U I R I D A ( L C A)
1. Información personal
Nombre
N° Seguro Social ____________________________
Dirección
Calle
N° de Apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono (_____)__________________
Edad ___________ Fecha Nac.
/
/
(mes)
(día)
(año)
 Soltero(a)
 Casado(a)
 Viudo(a)
 Divorciado(a)
Persona de contacto aparte de usted:
Nombre
Teléfono
(
)
Dirección
Calle
N° de Apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
 Conservador de Persona
 Conservador de Patrimonio
Relación
 Otro (especifique)
(marque todo lo que aplique)
.
2. Información de LCA
 Sí
 No
¿Tiene usted una Lesión Cerebral Adquirida?
En caso afirmativo, por favor indique la fecha de la lesión
/
/
y el diagnóstico
.
3. Libertad de elección – Por favor lea lo siguiente y marque la casilla que indica su elección.
 Si es posible, prefiero vivir en la comunidad en lugar de un hogar de convalecencia u otro entorno
institucional.
 Yo prefiero vivir en un hogar de convalecencia u otro entorno similar
.
4. Información de Medicaid (Título 19) y Medicare
Por favor marque las casillas que aplican a usted:
 Yo estoy recibiendo beneficios de Medicare (indique el número de reclamo)
 Yo estoy recibiendo beneficios de Medicaid/Título 19 (indique número de caso)
 Yo tengo gastos médicos (“Spenddown”) de Medicaid (número de caso, si se sabe)
 Yo he solicitado beneficios de Medicaid, pero no he recibido una decisión
 No he solicitado beneficios de Medicaid
W -1130S
ESTADO DE CONNECTICUT
(Rev 7/16)
DEPART AMENT O DE SERVICIOS SOCIALES
F O RM U L AR I O D E S O L I C IT U D D E E X E N C I Ó N D E L E S I Ó N C E R E B R AL AD Q U I R I D A ( L C A)
1. Información personal
Nombre
N° Seguro Social ____________________________
Dirección
Calle
N° de Apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono (_____)__________________
Edad ___________ Fecha Nac.
/
/
(mes)
(día)
(año)
 Soltero(a)
 Casado(a)
 Viudo(a)
 Divorciado(a)
Persona de contacto aparte de usted:
Nombre
Teléfono
(
)
Dirección
Calle
N° de Apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
 Conservador de Persona
 Conservador de Patrimonio
Relación
 Otro (especifique)
(marque todo lo que aplique)
.
2. Información de LCA
 Sí
 No
¿Tiene usted una Lesión Cerebral Adquirida?
En caso afirmativo, por favor indique la fecha de la lesión
/
/
y el diagnóstico
.
3. Libertad de elección – Por favor lea lo siguiente y marque la casilla que indica su elección.
 Si es posible, prefiero vivir en la comunidad en lugar de un hogar de convalecencia u otro entorno
institucional.
 Yo prefiero vivir en un hogar de convalecencia u otro entorno similar
.
4. Información de Medicaid (Título 19) y Medicare
Por favor marque las casillas que aplican a usted:
 Yo estoy recibiendo beneficios de Medicare (indique el número de reclamo)
 Yo estoy recibiendo beneficios de Medicaid/Título 19 (indique número de caso)
 Yo tengo gastos médicos (“Spenddown”) de Medicaid (número de caso, si se sabe)
 Yo he solicitado beneficios de Medicaid, pero no he recibido una decisión
 No he solicitado beneficios de Medicaid
5. Datos financieros
Mi ingreso mensual total (p.ej., Seguro Social, SSI, beneficios por discapacidad, beneficios de pensión,
Compensación de Trabajador, sueldos, contribuciones, ingreso de intereses o dividendos, etc.) es:
Cantidad
Fuente
Mis activos totales (p.ej., efectivo, cuentas bancarias, IRA, seguro de vida, anualidades, acciones,
bonos, vehículos, propiedades, etc.)
Cantidad
Fuente
Firma de solicitante
Fecha
Firma de Conservador u otro Representante
Fecha
Nombre en letra de molde - Conservador u Otro Representante
Fecha
Envíe este formulario a:
Department of Social Services
55 Farmington Avenue
Hartford, CT 06105-3730
Attention: Community Options Unit
th
9
Floor
Personas sordas o con impedimento auditivo que tengan un dispositivo TDD/TTY pueden contactar al
DSS al 1-800-842-4524. Personas ciegas o con impedimento visual pueden contactar al DSS al
1-860-424-5040.
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