Form JD-CL-46P "Authorization for Information" - Connecticut (Polish)

Form JD-CL-46P is a Connecticut Superior Court form also known as the "Authorization For Information". The latest edition of the form was released in July 1, 2012 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form JD-CL-46P in PDF-format down below or look it up on the Connecticut Superior Court Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-CL-46P "Authorization for Information" - Connecticut (Polish)

1138 times
Rate (4.5 / 5) 68 votes
SĄD WYŻSZY STANU
UPOWAŻNIENIE DOTYCZĄCE PRZEKAZU INFORMACJI
(Zob. Instrukcje oraz „Powiadomienie dla
CONNECTICUT
JD-CL-46P Uakt. 7-12
Otrzymującego Informacje” na odwrocie/
C.G.S. §§ 10-154a, 17a-693, 17a-694,
stronie 2)
www.jud.ct.gov
31-128f, 52-146b to 52-146o
Od (Pełne imię i nazwisko osoby dającej pozwolenie na podanie informacji, bądź ubiegającej się o informacje)
Informacje są potrzebne przed (Data)
1.
Adres
Wyrażam zgodę aby Oddział Sądowy
Imię i Nazwisko
OTRZYMAŁ informacje zaznaczone w sekcji 4 od:
Wypełnij pola przeznaczone na imię i nazwisko oraz adres
(
)
Adres
2.
PODAŁ informacje zaznaczone w sekcji 4:
(Wypełnij pola przeznaczone na imię i nazwisko oraz adres)
3. Informacje Dotyczące:
Imię i Nazwisko (Pełne imię i nazwisko Osoby Której Dotyczy Dokumentacja)
Data Urodzenia
(Zaznacz kwadracik jeżeli upoważnienie dotyczy
informacji na temat małoletniego dziecka)
Instrukcje: Formularz ten nie może być wykorzystany do przekazania jednocześnie notatek dot. psychoterapii jak i innych
4. Rodzaj Informacji:
rodzajów informacji medycznych. Jeżeli formularz wykorzystany jest do przekazania notatek dot. psychoterapii, inne
informacje medyczne muszą być umieszczone na oddzielnym formularzu. Upoważnienie do przekazania poufnych informacji
medycznych (takich jak HIV/AIDS czy nadużywanie substancji) powinno być oznaczone inicjałami osoby ubiegającej się o nie.
(Zaznacz „X” wszystko co się dotyczy.)
Całościowa Dokumentacja Medyczna
Wyrażam zgodę na przekazane poniższych poufnych informacji z
Jedynie informacje dotyczące (konkretnej diagnozy, obrażenia, operacji, itd.)
mojej dokumentacji medycznej. (Zaznacz inicjałami wszystko co się
dotyczy)
Jedynie okres zdarzeń od
do
Nadużywanie Substancji (Alkohol/Narkotyki)
Dokumentacja Rozliczeniowa
Poufne Informacje Dotyczące HIV/AIDS
JEDYNIE* Notatki dot. Psychoterapii (zaznaczając to pole zrzekam
Zdrowie Psychiczne (Inne niż notatki dot. psychoterapii)
się przywileju tajemnicy pomiędzy psychoterapeutą i pacjentem)
Choroby Przenoszone Droga Płciową
Odpis Wyników Szkolnych
Testy Genetyczne
Inne:
NOTATKI DOT. PSYCHOTERAPII oznaczają notatki zapisane (w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakiegokolwiek środka) przez osobę świadczącą usługi zdrowia psychicznego dokumentującą lub analizującą
*
treść konwersacji podczas prywatnej sesji terapeutycznej bądź grupowej, łączonej, lub rodzinnej sesji terapeutycznej i oddzielne od pozostałej dokumentacji zdrowotnej danej osoby.
5. Cel Upoważnienia gdy Uprawnia Ono Oddział Sądowy do Otrzymania Informacji:
Prośba ta złożona jest na prośbę wymienionej osoby do celów związanych ze sprawą wymienioną w tej części, które to cele mogą zawierać, ale nie być ograniczone
jedynie do, dochodzenia bądź ewaluacji nakazanej przez sąd, sprawowania nadzoru i mediacji, bądź przeprowadzenia negocjacji.
Sąd
W (Mieście)
Numer Sprawy na Wokandzie
Obszar
Sprawy
Okręgowy
Geograficzny Numer
Nieletnich
Jeżeli nadzór, zaznacz rodzaj i okres trwania
6. Jeżeli formularz Upoważnia Oddział Sądowy do Otrzymania Informacji, proszę prześlij go do:
Wydział Oddziału Sądowego
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o informacje
Numer telefonu
Adres biura bądź sądu do korespondencji
Cel Upoważnienia gdy Uprawnia Ono Oddział Sądowy do Podania Informacji: (Określ szczegółowo)
7.
8. Oświadczenie o Upoważnieniu (Zobacz wyjaśnienie na stronie 2)
Daję pozwolenie wyżej wymienionej osobie, bądź instytucji, na przekazanie wyżej wymienionemu
Rozumiem, że wedle stosownego prawa, informacje udostępnione dzięki temu pozwoleniu, mogą
Adresatowi kopii informacji o których mowa w Sekcji 3 oraz 4 tego formularza. Daję również
zostać dalej udostępnione przez ich Adresata, i tym samym nie być chronionymi przez federalne
pozwolenie Adresatowi na udostępnienie informacji, otrzymanych dzięki temu lub dodatkowemu
prawo o prywatności. Rozumiem, że mogę wycofać to pozwolenie, na piśmie, w którymkolwiek
upoważnieniu wymaganemu przez osobę lub instytucję wymienioną w Sekcji 2, do wglądu, włączając
momencie poprzez wysłanie pisemnego powiadomienia do wyżej wymienionej osoby lub instytucji, z
w to wszystkie poufne informacje wymienione w Sekcji 4, Sądowi, stronom w sprawie, prawnikom
wyjątkiem zakresu działania które zostało podjęte w oparciu o nie; albo z wyjątkiem ujawnienia
związanym ze sprawą, i każdemu wyznaczonemu Kuratorowi Procesowemu Nieletniego (Guardian Ad
informacji osobom w ramach systemu sprawiedliwości które to osoby uczyniły moje uczestnictwo w
Litem). Z kolei adresaci Ci nie mogą dalej przekazać tych informacji, z wyjątkiem nie poufnych
programie albo usługach świadczonych przez osobę bądź instytucję wymienioną powyżej warunkiem
informacji zdrowotnych które to mogą zostać udostępnione do celów procesu oraz przygotowań do
(1) rozporządzenia kryminalnego postępowania przeciwko mnie (2) mojego zwolnienia lub (3) mojego
procesu związanego z tą sprawą. Przeczytałem ten formularz/ lub przeczytano mi go i rozumiem cel
nadzoru. Moje pozwolenie, chyba, że zostało wcześniej wycofane, automatycznie traci ważność w
zgody na udostępnienie informacji. Rozumiem, że podpisanie zgody jest dobrowolne. Moje leczenie,
poniżej wymienionym dniu.
opłatz, posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego, czy moje świadczenia nie będą uzależnione od mojej
zgody na ujawnienie tych informacji. Rozumiem, że mam prawo do sprawdzenia lub zrobienia kopii
informacji które będą wykorzystane lub udostępnione (z wyjątkiem notatek psychoterapeutycznych).
Podaj datę, wydarzenie lub warunek kończący Twoje pozwolenie, nie później niż ostateczne rozporządzenie w Twojej sprawie.
Podpis Świadka
Podpis lub osoba dająca pozwolenie (Jeżeli niepełnoletnia, podpis rodzica lub opiekuna,
Data Podpisu
chyba, że ma zastosowanie Paragraf 19a-592 Kodeksu Generalnego Connecticut)
Jeżeli podpis został złożony przez przedstawiciela prawnego, zaznacz rodzaj związku z osobą której dotyczy dokumentacja i załącz pisemny dowód swojego upoważnienia
Egzekutor
(Rodzice nie muszą przedstawiać dokumentacji):
Rodzic
Opiekun
Kurator
Testamentu
Pełnomocnik
DYSTRYBUCJA: ORYGINAŁ - Strona posiadająca informacje o które została złożona prośba
KOPIA 1 - C.S.S.D. Biuro lub Akta Sądowe KOPIA 2 - Osoba udzielająca upoważnienie
SĄD WYŻSZY STANU
UPOWAŻNIENIE DOTYCZĄCE PRZEKAZU INFORMACJI
(Zob. Instrukcje oraz „Powiadomienie dla
CONNECTICUT
JD-CL-46P Uakt. 7-12
Otrzymującego Informacje” na odwrocie/
C.G.S. §§ 10-154a, 17a-693, 17a-694,
stronie 2)
www.jud.ct.gov
31-128f, 52-146b to 52-146o
Od (Pełne imię i nazwisko osoby dającej pozwolenie na podanie informacji, bądź ubiegającej się o informacje)
Informacje są potrzebne przed (Data)
1.
Adres
Wyrażam zgodę aby Oddział Sądowy
Imię i Nazwisko
OTRZYMAŁ informacje zaznaczone w sekcji 4 od:
Wypełnij pola przeznaczone na imię i nazwisko oraz adres
(
)
Adres
2.
PODAŁ informacje zaznaczone w sekcji 4:
(Wypełnij pola przeznaczone na imię i nazwisko oraz adres)
3. Informacje Dotyczące:
Imię i Nazwisko (Pełne imię i nazwisko Osoby Której Dotyczy Dokumentacja)
Data Urodzenia
(Zaznacz kwadracik jeżeli upoważnienie dotyczy
informacji na temat małoletniego dziecka)
Instrukcje: Formularz ten nie może być wykorzystany do przekazania jednocześnie notatek dot. psychoterapii jak i innych
4. Rodzaj Informacji:
rodzajów informacji medycznych. Jeżeli formularz wykorzystany jest do przekazania notatek dot. psychoterapii, inne
informacje medyczne muszą być umieszczone na oddzielnym formularzu. Upoważnienie do przekazania poufnych informacji
medycznych (takich jak HIV/AIDS czy nadużywanie substancji) powinno być oznaczone inicjałami osoby ubiegającej się o nie.
(Zaznacz „X” wszystko co się dotyczy.)
Całościowa Dokumentacja Medyczna
Wyrażam zgodę na przekazane poniższych poufnych informacji z
Jedynie informacje dotyczące (konkretnej diagnozy, obrażenia, operacji, itd.)
mojej dokumentacji medycznej. (Zaznacz inicjałami wszystko co się
dotyczy)
Jedynie okres zdarzeń od
do
Nadużywanie Substancji (Alkohol/Narkotyki)
Dokumentacja Rozliczeniowa
Poufne Informacje Dotyczące HIV/AIDS
JEDYNIE* Notatki dot. Psychoterapii (zaznaczając to pole zrzekam
Zdrowie Psychiczne (Inne niż notatki dot. psychoterapii)
się przywileju tajemnicy pomiędzy psychoterapeutą i pacjentem)
Choroby Przenoszone Droga Płciową
Odpis Wyników Szkolnych
Testy Genetyczne
Inne:
NOTATKI DOT. PSYCHOTERAPII oznaczają notatki zapisane (w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakiegokolwiek środka) przez osobę świadczącą usługi zdrowia psychicznego dokumentującą lub analizującą
*
treść konwersacji podczas prywatnej sesji terapeutycznej bądź grupowej, łączonej, lub rodzinnej sesji terapeutycznej i oddzielne od pozostałej dokumentacji zdrowotnej danej osoby.
5. Cel Upoważnienia gdy Uprawnia Ono Oddział Sądowy do Otrzymania Informacji:
Prośba ta złożona jest na prośbę wymienionej osoby do celów związanych ze sprawą wymienioną w tej części, które to cele mogą zawierać, ale nie być ograniczone
jedynie do, dochodzenia bądź ewaluacji nakazanej przez sąd, sprawowania nadzoru i mediacji, bądź przeprowadzenia negocjacji.
Sąd
W (Mieście)
Numer Sprawy na Wokandzie
Obszar
Sprawy
Okręgowy
Geograficzny Numer
Nieletnich
Jeżeli nadzór, zaznacz rodzaj i okres trwania
6. Jeżeli formularz Upoważnia Oddział Sądowy do Otrzymania Informacji, proszę prześlij go do:
Wydział Oddziału Sądowego
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o informacje
Numer telefonu
Adres biura bądź sądu do korespondencji
Cel Upoważnienia gdy Uprawnia Ono Oddział Sądowy do Podania Informacji: (Określ szczegółowo)
7.
8. Oświadczenie o Upoważnieniu (Zobacz wyjaśnienie na stronie 2)
Daję pozwolenie wyżej wymienionej osobie, bądź instytucji, na przekazanie wyżej wymienionemu
Rozumiem, że wedle stosownego prawa, informacje udostępnione dzięki temu pozwoleniu, mogą
Adresatowi kopii informacji o których mowa w Sekcji 3 oraz 4 tego formularza. Daję również
zostać dalej udostępnione przez ich Adresata, i tym samym nie być chronionymi przez federalne
pozwolenie Adresatowi na udostępnienie informacji, otrzymanych dzięki temu lub dodatkowemu
prawo o prywatności. Rozumiem, że mogę wycofać to pozwolenie, na piśmie, w którymkolwiek
upoważnieniu wymaganemu przez osobę lub instytucję wymienioną w Sekcji 2, do wglądu, włączając
momencie poprzez wysłanie pisemnego powiadomienia do wyżej wymienionej osoby lub instytucji, z
w to wszystkie poufne informacje wymienione w Sekcji 4, Sądowi, stronom w sprawie, prawnikom
wyjątkiem zakresu działania które zostało podjęte w oparciu o nie; albo z wyjątkiem ujawnienia
związanym ze sprawą, i każdemu wyznaczonemu Kuratorowi Procesowemu Nieletniego (Guardian Ad
informacji osobom w ramach systemu sprawiedliwości które to osoby uczyniły moje uczestnictwo w
Litem). Z kolei adresaci Ci nie mogą dalej przekazać tych informacji, z wyjątkiem nie poufnych
programie albo usługach świadczonych przez osobę bądź instytucję wymienioną powyżej warunkiem
informacji zdrowotnych które to mogą zostać udostępnione do celów procesu oraz przygotowań do
(1) rozporządzenia kryminalnego postępowania przeciwko mnie (2) mojego zwolnienia lub (3) mojego
procesu związanego z tą sprawą. Przeczytałem ten formularz/ lub przeczytano mi go i rozumiem cel
nadzoru. Moje pozwolenie, chyba, że zostało wcześniej wycofane, automatycznie traci ważność w
zgody na udostępnienie informacji. Rozumiem, że podpisanie zgody jest dobrowolne. Moje leczenie,
poniżej wymienionym dniu.
opłatz, posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego, czy moje świadczenia nie będą uzależnione od mojej
zgody na ujawnienie tych informacji. Rozumiem, że mam prawo do sprawdzenia lub zrobienia kopii
informacji które będą wykorzystane lub udostępnione (z wyjątkiem notatek psychoterapeutycznych).
Podaj datę, wydarzenie lub warunek kończący Twoje pozwolenie, nie później niż ostateczne rozporządzenie w Twojej sprawie.
Podpis Świadka
Podpis lub osoba dająca pozwolenie (Jeżeli niepełnoletnia, podpis rodzica lub opiekuna,
Data Podpisu
chyba, że ma zastosowanie Paragraf 19a-592 Kodeksu Generalnego Connecticut)
Jeżeli podpis został złożony przez przedstawiciela prawnego, zaznacz rodzaj związku z osobą której dotyczy dokumentacja i załącz pisemny dowód swojego upoważnienia
Egzekutor
(Rodzice nie muszą przedstawiać dokumentacji):
Rodzic
Opiekun
Kurator
Testamentu
Pełnomocnik
DYSTRYBUCJA: ORYGINAŁ - Strona posiadająca informacje o które została złożona prośba
KOPIA 1 - C.S.S.D. Biuro lub Akta Sądowe KOPIA 2 - Osoba udzielająca upoważnienie
Instrukcje dla Pracowników Oddziału Sądowego Składających
Instrukcje dla Osobz proszącej Oddzial Sądowy o
Prośbę o Pozwolenie na Otrzymanie Informacji
Informacje
1. Wypełnij sekcję 1, 3, 4, 5 oraz 6.
1. Wypełnij sekcję 1.
2. W sekcji 2 zaznacz pole „PODAĆ” informacje oraz wpisz imię,
2. W części 2 zaznacz pole „OTRZYMAĆ” informacje oraz wpisz
nazwisko oraz adres pod który informacje mają zostać
nazwę oraz adres szpitala, szkoły, lekarza, kliniki, laboratorium,
przesłane.
apteki, ubezpieczyciela lub innej osoby świadczącej usługi
medyczne która posiada te informacje
3. Wypełnij sekcję 3, 4 oraz 7.
.
4. Poproś osobę o której informacje się ubiega aby wypełniła
3. Poproś osobę o której informacje się ubiega aby wypełniła
sekcję 8 oraz podpisała formularz w obecności świadka.
sekcję 8 oraz podpisała formularz w obecności świadka.
J
4. Przekaż kopię formularza osobie wydającej pozwolenie.
edną kopię zatrzymaj do własnej dokumentacji.
5.
Powiadomienie dla Osoby Otrzymującej Informacje
Prawo Federalne jak i Stanowe zabrania dalszego ujawniania jakichkolwiek informacji dotyczących nadużywania alkoholu oraz/lub
narkotyków (42 CFR Część 2), dokumentacji edukacyjnej dotyczącej osoby nieletniej i pozyskanej na podstawie 34 CFR Część 99
(Ustawa o Rodzinnych Prawach Edukacyjnych i Prawach do Prywatności (FERPA)), informacji dotyczących HIV (Rozdział 368x
Kodeksu Generalnego Stanu Connecticut), informacji psychiatrycznych lub innych dotyczących zdrowia psychicznego (Rozdział
899 Kodeksu Ogólnego Stanu Connecticut), bez pisemnego upoważnienia. Poniższe zawiadomienie dotyczy pozwolenia na
ujawnienie które zawiera informacje odnoszące się do HIV, nadużywania alkoholu lub narkotyków, :
Informacje te zostały Tobie ujawnione z dokumentacji chronionej Federalnymi regulacjami o prywatności (42 CFR Cz. 2) lub prawem
stanowym. Przepisy Federalne lub prawo stanowe zabrania Ci dalszego ujawniania tych informacji, chyba, że dalsze ujawnienie jest
jasno dozwolone w formie zgody pisemnej osoby której informacje te dotyczą lub jest dozwolone wspomnianym prawem. Ogólne
pozwolenie na ujawnienie informacji medycznych, lub innych, NIE jest wystarczające do tego celu. Prawo Federalne ogranicza
jakiekolwiek wykorzystanie informacji do celów dochodzenia kryminalnego bądź zaskarżenia pacjenta z problemem alkoholowym lub
narkotykowym.
Wyjaśnienie Upoważnienia
Jeżeli złożysz podpis w sekcji 8 tego formularza:
Wyrażasz zgodę na przekazanie tych informacji. Jeżeli są one przeznaczone do wykorzystania w sprawie sądowej, informacje te, włączając w to
poufne informacje zaznaczone w sekcji 4, mogą być przejrzane przez Sąd, strony w sprawie, prawników związanych ze sprawą , i przez
każdego wyznaczonego Kuratora Sądowego Nieletnich (Guardian Ad Litem). Oni zaś nie mogą przekazać tych informacji komukolwiek innemu.
Mogą jedynie podać nie poufne informacje zdrowotne do potrzeb procesu bądź przygotowania do procesu związanego z tą sprawą.
Stwierdzasz, że przeczytałeś ten formularz lub przeczytano Ci go i, że jego rozumiesz. Rozumiesz, że podpisanie tego formularza jest Twoją decyzją.
Rozumiesz, że z wyjątkiem notatek dot. psychoterapii, możesz przejrzeć, lub poprosić o kopie tych informacji.
Rozumiesz, że informacje przekazane za pomocą tego pozwolenia mogą nie być chronione federalnymi prawem dotyczącymi prywatności.
Rozumiesz, że możesz wycofać swoją zgodę w którymkolwiek momencie, pisząc do ludzi lub miejsc w Sekcji 2 tego formularza. Nie możesz jednak
wycofać zgody w przypadku gdy informacje te zostały już przez upoważnione osoby w jakiś sposób wykorzystane; lub jeżeli informacje te zostały
udostępnione osobom w systemie sprawiedliwości, które to osoby uczyniły Twoje uczestnictwo w programie lub usłudze oferowanej przez osobę lub
miejsce w Sekcji 2, warunkiem (1) rozporządzenia w Twojej sprawie (2) Twojego zwolnienia (3) Twojego nadzoru sądowego.
Twoje pozwolenie wygasa z datą którą wyszczególnisz na formularzu w polu znajdującym się pod Zgodą, chyba, że wycofasz je
wcześniej.
Jeżeli nie podpiszesz tego formularza, Twoje świadczenia zdrowotne ani jakakolwiek opieka zdrowotna nie mogą zostać Ci odebrane.
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o Niepełnosprawnych (ADA). Jeżeli
potrzebujesz racjonalnych udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z pracownikiem
Oddziału Sądowego, lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie www.jud.ct.gov/ADA/.
JD-CL-46 Uakt. 7-12 (tył/strona 2)
Page of 2