Form JD-CL-46PT "Authorization for Information" - Connecticut (Portuguese)

Form JD-CL-46PT or the "Authorization For Information" is a form issued by the Connecticut Superior Court.

Download a PDF version of the Form JD-CL-46PT down below or find it on the Connecticut Superior Court Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-CL-46PT "Authorization for Information" - Connecticut (Portuguese)

922 times
Rate (4.4 / 5) 55 votes
AUTORIZAÇÃO PARA OBTENÇÃO
TRIBUNAL DE PRIMEIRA
DE INFORMAÇÕES
INSTÂNCIA DE CONNECTICUT
JD-CL-46PT Rev. 7-12
(Veja Instruções e “Aviso ao Destinatário
C.G.S. §§ 10-154a, 17a-693, 17a-694,
www.jud.ct.gov
das Informações” no verso/página 2)
31-128f, 52-146b to 52-146o
De (Nome completo da pessoa que está autorizando a divulgação de informações ou solicitando informações)
Fornecer as informações até (Data)
1.
Endereço
Eu autorizo ao Ramo Judicial
Nome
a OBTER as informações indicadas na sessão 4 de :
(Preencher os campos de nome e endereço)
Endereço
2.
a DIVULGAR as informações contidas na sessão 4 para :
(Preencher os campos de nome e endereço)
3. Informações sobre:
Nome (Nome completo do Indivíduo Titular dos Registros)
Data de nascimento
(Assinale este campo se a autorização
se refere a um menor)
Instruções: A pessoa que está completando esta autorização fica avisada de que este formulário não pode ser utilizado para divulgar
4. Tipo de informações:
anotações de sessões de psicoterapia juntamente com outros tipos de informações médicas. Se este formulário está sendo utilizado
para a divulgação de anotações de sessões de psicoterapia, um formulário em separado deve ser preenchido para divulgar quaisquer
outros tipos de informações médicas. Autorizações para divulgação de informações médicas sigilosas(tais como HIV/AIDS ou abuso
de substâncias) devem partir do solicitante. (Assinale com um "x" todos os campos que se aplicam)
Prontuário Médico Completo
Eu autorizo especificamente a divulgação das seguintes
Somente informações relacionadas a (diagnóstico específico, lesão, cirurgia, etc.)
informações sigilosas contidas no meu prontuário médico.
(Marcar com as iniciais todos os campos que se aplicam)
Somente o período das ocorrências de
a
Abuso de Substâncias (Álcool/ Drogas)
Registros de Cobrança
Informações Confidenciais Relacionadas ao HIV/AIDS
Anotações de Sessões de Psicoterapia SOMENTE* (ao assinalar este campo
Saúde Mental (Exceto anotações de sessões de psicoterapia)
estou abrindo mão do sigilo profissional entre psicoterapeuta e paciente)
Doença Sexualmente Transmissível
Transcrição de Registro Escolar
Teste Genético
Outros:
POR ANOTAÇÕES DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA entende-se os registros feitos (de qualquer maneira ou através de qualquer meio) por um provedor de saúde que seja um profissional de saúde
*
mental o qual documenta ou analisa o conteúdo de conversas durante sessões de terapia familiar, individual, de grupo, ou co-terapia, e que são separadas do resto do prontuário médico de uma pessoa.
5. Propósito da autorização se este formulário consente o Ramo Judicial a obter informações:
Esta solicitação está sendo feita a pedido da pessoa para fins relacionados à causa identificada nesta sessão que pode incluir, mas não está limitada a uma investigação ou
avaliação, supervisão e mediação ou negociação exigida por ordem judicial:
Fórum
Em (Cidade)
Número do processo
Causas da
Número da
Vara da Infância
Comarca
Área Geográfica
e Juventude
Se estiver sob supervisão, declare tipo e duração
6. Se este documento autoriza o Ramo Judicial a obter informações, favor enviar para:
Divisão do Ramo Judicial
Nome do solicitante das informações
Número de telefone
Endereço para correspondência do escritório ou fórum
7. Propósito da autorização se esta consente o Ramo Judicial a divulgar informação: (Especificar)
8. Declaração de Autorização (Veja explicação na página 2)
torização para tal divulgação. Eu compreendo que posso examinar ou obter cópias
Eu solicito e autorizo a pessoa ou instituição acima designada a divulgar ao destinatário
anteriormente especificado, cópias das informações requeridas nas sessões 3 e 4 deste
dessas informações que serão utilizadas ou divulgadas (exceto anotações de sessões de
formulário. Autorizo o destinatário a divulgar tais informações sigilosas ao Juiz, às partes
psicoterapia). Eu compreendo que de acordo com a lei em vigor, as informações
e advogados atuando na causa e a qualquer Curador Especial (Guardian ad
Litem)
disseminadas através desta autorização podem estar sujeitas a divulgações adicionais por
parte do destinatário, portanto podendo estar desamparadas por leis federais de privacidade.
nomeado; caso essas informações tenham sido obtidas através desta autorização ou uma
autorização adicional solicitada pela pessoa ou instituição designada na Sessão 2,
Eu compreendo que posso revogar esta autorização, por escrito, a qualquer momento, ao
tornando-as
disponíveis
para
inspeção,
incluindo
quaisquer
informações
sigilosas
enviar tal notificação à pessoa ou instituição acima citada. Exceção será feita se providências
identificadas na Sessão 4. Estes destinatários não devem divulgar tais informações exceto
já tenham sido tomadas respaldadas por este documento, ou em caso de divulgação àquelas
pessoas que atuam no sistema de justiça criminal que condicionaram a minha participação
informações médicas não sigilosas relacionadas a esta causa que podem ser divulgadas
para propósitos legítimos de julgamento e preparação para o mesmo. Eu li ou alguém leu
em um programa ou serviço prestado pelo indivíduo ou instituição acima mencionados a 1)
este formulário para mim e entendo o propósito desta autorização para divulgação de
resolução de quaisquer processos criminais contra mim, 2) minha soltura da prisão, 3)
informações. Eu assino este, voluntariamente. Meu tratamento, pagamento, inscrição em
suspensão condicional do meu sursis. A presente autorização, a menos que expressamente
revogada anteriormente, perde sua vigência automaticamente na data indicada abaixo.
um plano de saúde ou eligibilidade para benefícios não estarão condicionados a esta au-
Declarar a data, evento ou condição que podem ocasionar o cancelamento desta autorização. A data de cancelamento não pode ser posterior à data da resolução final da sua causa.
Assinatura da pessoa que autoriza (Se for menor, a assinatura de um dos pais ou tutor, a
Assinatura da Testemunha
Data da assinatura
menos que se enquadre no Artigo 19a-592 dos Estatutos Gerais de Connecticut )
Se assinado por um representante legal, indicar o tipo de relação com a pessoa titular dos registros e fornecer prova por escrito de sua atribuição.
Administrador
(Pais não necessitam apresentar documentação):
Pais
Tutor
Curador
Procurador
do Espólio
DISTRIBUIÇÃO
ORIGINAL – A parte em posse das informações solicitadas
1ª VIA - C.S.S.D. Secretaria ou Expediente Judicial
2ª VIA – Pessoa que autoriza
:
AUTORIZAÇÃO PARA OBTENÇÃO
TRIBUNAL DE PRIMEIRA
DE INFORMAÇÕES
INSTÂNCIA DE CONNECTICUT
JD-CL-46PT Rev. 7-12
(Veja Instruções e “Aviso ao Destinatário
C.G.S. §§ 10-154a, 17a-693, 17a-694,
www.jud.ct.gov
das Informações” no verso/página 2)
31-128f, 52-146b to 52-146o
De (Nome completo da pessoa que está autorizando a divulgação de informações ou solicitando informações)
Fornecer as informações até (Data)
1.
Endereço
Eu autorizo ao Ramo Judicial
Nome
a OBTER as informações indicadas na sessão 4 de :
(Preencher os campos de nome e endereço)
Endereço
2.
a DIVULGAR as informações contidas na sessão 4 para :
(Preencher os campos de nome e endereço)
3. Informações sobre:
Nome (Nome completo do Indivíduo Titular dos Registros)
Data de nascimento
(Assinale este campo se a autorização
se refere a um menor)
Instruções: A pessoa que está completando esta autorização fica avisada de que este formulário não pode ser utilizado para divulgar
4. Tipo de informações:
anotações de sessões de psicoterapia juntamente com outros tipos de informações médicas. Se este formulário está sendo utilizado
para a divulgação de anotações de sessões de psicoterapia, um formulário em separado deve ser preenchido para divulgar quaisquer
outros tipos de informações médicas. Autorizações para divulgação de informações médicas sigilosas(tais como HIV/AIDS ou abuso
de substâncias) devem partir do solicitante. (Assinale com um "x" todos os campos que se aplicam)
Prontuário Médico Completo
Eu autorizo especificamente a divulgação das seguintes
Somente informações relacionadas a (diagnóstico específico, lesão, cirurgia, etc.)
informações sigilosas contidas no meu prontuário médico.
(Marcar com as iniciais todos os campos que se aplicam)
Somente o período das ocorrências de
a
Abuso de Substâncias (Álcool/ Drogas)
Registros de Cobrança
Informações Confidenciais Relacionadas ao HIV/AIDS
Anotações de Sessões de Psicoterapia SOMENTE* (ao assinalar este campo
Saúde Mental (Exceto anotações de sessões de psicoterapia)
estou abrindo mão do sigilo profissional entre psicoterapeuta e paciente)
Doença Sexualmente Transmissível
Transcrição de Registro Escolar
Teste Genético
Outros:
POR ANOTAÇÕES DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA entende-se os registros feitos (de qualquer maneira ou através de qualquer meio) por um provedor de saúde que seja um profissional de saúde
*
mental o qual documenta ou analisa o conteúdo de conversas durante sessões de terapia familiar, individual, de grupo, ou co-terapia, e que são separadas do resto do prontuário médico de uma pessoa.
5. Propósito da autorização se este formulário consente o Ramo Judicial a obter informações:
Esta solicitação está sendo feita a pedido da pessoa para fins relacionados à causa identificada nesta sessão que pode incluir, mas não está limitada a uma investigação ou
avaliação, supervisão e mediação ou negociação exigida por ordem judicial:
Fórum
Em (Cidade)
Número do processo
Causas da
Número da
Vara da Infância
Comarca
Área Geográfica
e Juventude
Se estiver sob supervisão, declare tipo e duração
6. Se este documento autoriza o Ramo Judicial a obter informações, favor enviar para:
Divisão do Ramo Judicial
Nome do solicitante das informações
Número de telefone
Endereço para correspondência do escritório ou fórum
7. Propósito da autorização se esta consente o Ramo Judicial a divulgar informação: (Especificar)
8. Declaração de Autorização (Veja explicação na página 2)
torização para tal divulgação. Eu compreendo que posso examinar ou obter cópias
Eu solicito e autorizo a pessoa ou instituição acima designada a divulgar ao destinatário
anteriormente especificado, cópias das informações requeridas nas sessões 3 e 4 deste
dessas informações que serão utilizadas ou divulgadas (exceto anotações de sessões de
formulário. Autorizo o destinatário a divulgar tais informações sigilosas ao Juiz, às partes
psicoterapia). Eu compreendo que de acordo com a lei em vigor, as informações
e advogados atuando na causa e a qualquer Curador Especial (Guardian ad
Litem)
disseminadas através desta autorização podem estar sujeitas a divulgações adicionais por
parte do destinatário, portanto podendo estar desamparadas por leis federais de privacidade.
nomeado; caso essas informações tenham sido obtidas através desta autorização ou uma
autorização adicional solicitada pela pessoa ou instituição designada na Sessão 2,
Eu compreendo que posso revogar esta autorização, por escrito, a qualquer momento, ao
tornando-as
disponíveis
para
inspeção,
incluindo
quaisquer
informações
sigilosas
enviar tal notificação à pessoa ou instituição acima citada. Exceção será feita se providências
identificadas na Sessão 4. Estes destinatários não devem divulgar tais informações exceto
já tenham sido tomadas respaldadas por este documento, ou em caso de divulgação àquelas
pessoas que atuam no sistema de justiça criminal que condicionaram a minha participação
informações médicas não sigilosas relacionadas a esta causa que podem ser divulgadas
para propósitos legítimos de julgamento e preparação para o mesmo. Eu li ou alguém leu
em um programa ou serviço prestado pelo indivíduo ou instituição acima mencionados a 1)
este formulário para mim e entendo o propósito desta autorização para divulgação de
resolução de quaisquer processos criminais contra mim, 2) minha soltura da prisão, 3)
informações. Eu assino este, voluntariamente. Meu tratamento, pagamento, inscrição em
suspensão condicional do meu sursis. A presente autorização, a menos que expressamente
revogada anteriormente, perde sua vigência automaticamente na data indicada abaixo.
um plano de saúde ou eligibilidade para benefícios não estarão condicionados a esta au-
Declarar a data, evento ou condição que podem ocasionar o cancelamento desta autorização. A data de cancelamento não pode ser posterior à data da resolução final da sua causa.
Assinatura da pessoa que autoriza (Se for menor, a assinatura de um dos pais ou tutor, a
Assinatura da Testemunha
Data da assinatura
menos que se enquadre no Artigo 19a-592 dos Estatutos Gerais de Connecticut )
Se assinado por um representante legal, indicar o tipo de relação com a pessoa titular dos registros e fornecer prova por escrito de sua atribuição.
Administrador
(Pais não necessitam apresentar documentação):
Pais
Tutor
Curador
Procurador
do Espólio
DISTRIBUIÇÃO
ORIGINAL – A parte em posse das informações solicitadas
1ª VIA - C.S.S.D. Secretaria ou Expediente Judicial
2ª VIA – Pessoa que autoriza
:
Instruções aos funcionários do Ramo Judicial
Instruções para a pessoa que está solicitando
solicitando permissão para obter informações
informações junto ao Ramo Judicial
1. Preencher a seção 1.
1. Preencher as seções 1, 3, 4, 5 e 6.
2. Na sessão 2, assinalar o campo "OBTER" informações e
2. Na sessão 2, assinalar o campo "FORNECER"
informações e preencher o nome e endereço para
incluir o nome e endereço do hospital, escola, médicos,
clínica, laboratório, farmácia, operadoras de seguro ou plano
onde as informações deverão ser enviadas.
de saúde, ou outro provedor de cuidados médicos em posse
3. Preencher as sessões 3, 4 e 7.
das informações.
4. Pedir à pessoa cujas informações estão sendo
3. Pedir à pessoa cujas informações estão sendo solicitadas
solicitadas para preencher a sessão 8 e pedir para
que assine o formulário perante uma testemunha.
para preencher a sessão 8 e pedir para que assine o
formulário perante uma testemunha.
5. Manter uma via para seus registros.
4. Fornecer uma via do formulário à pessoa que autoriza a
divulgação de informações.
Aviso ao destinatário das informações
Leis federais e estaduais proíbem a divulgação de informações de abuso de álcool e/ou drogas (42 CFR Parte 2), registros
escolares de um menor obtidos em conformidade com 34 CFR Parte 99 (Lei de Privacidade e Direitos Educacionais da Família
(FERPA – na sigla em inglês)), informações relacionadas ao HIV (Capítulo 368x dos Estatutos Gerais de Connecticut),
informações sobre a saúde mental ou psiquiátrica (Capítulo 899 dos Estatutos Gerais de Connecticut ) sem específica autorização
por escrito. Se a divulgação contém informações relacionadas ao HIV, abuso de álcool ou drogas, o seguinte aviso se aplica:
Estas informações foram reveladas a você a partir de registros que são protegidos pelas normas Federais de confidencialidade (42
CFR Parte 2) ou lei estadual. As normas federais ou leis estaduais lhe proíbem que divulgue quaisquer informações adicionais a
não ser que tal divulgação seja expressamente permitida através de consentimento por escrito da pessoa a quem as informações
estão relacionadas ou de outra forma permitida por citada lei. Uma autorização generalizada para a divulgação de informações
médicas ou quaisquer outras informações NÃO é suficiente para este propósito. Normas Federais restringem qualquer utilização das
informações para investigar ou processar criminalmente qualquer paciente que faz abuso de álcool ou drogas.
Explicação da declaração de autorização
Na sessão 8 deste formulário, se você o assinar:
Dará autorização para a dissiminação destas informações com o objetivo de serem utilizadas em uma causa judicial, estas,
incluindo quaisquer informações sigilosas que foram marcadas na Sessão 4, podem ser vistas pelo juiz, pelas partes e
advogados atuando na causa, e por qualquer Curador Especial (Guardian ad Litem) designado pelo juiz. Eles não podem
divulgar estas informações a mais ninguém, exceto informações de saúde não sigilosas, a não ser que sejam para propósitos
legítimos de julgamento ou de preparação para o julgamento que sejam relacionados com esta causa.
Estará declarando que leu ou alguém leu para você este formulário e que você o compreende. Entende que é sua decisão
assinar este formulário.
Compreende que, com exceção de anotações de sessões de psicoterapia, você pode inspecionar ou obter cópias dessas
informações.
Compreende que as informações divulgadas através desta autorização podem estar desamparadas por normas federais de
privacidade.
Compreende que pode revogar sua autorização a qualquer momento, ao enviar notificação por escrito à pessoa ou localidades
citadas na sessão 2 deste formulário. Exceção será feita, se providências já tenham sido tomadas respaldadas por este
documento, ou em caso de divulgação àquelas pessoas que atuam no sistema de justiça criminal que condicionaram a sua
participação em um programa ou serviço prestado pelo indivíduo ou instituição acima mencionados a 1) resolução da causa
contra você, 2) sua soltura da prisão, 3) suspensão condicional do seu sursis.
Sua autorização vence na data indicada no formulário no campo abaixo de Autorização, a não ser que a tenha cancelado
anteriormente.
Você não poderá ser privado de benefícios médicos ou quaisquer outros tratamentos de saúde, caso se recuse a assinar este formulário.
COMUNICADO SOBRE A ADA
O Ramo Judicial do Estado de Connecticut cumpre com a Lei para Americanos com Deficiências.
(ADA- sigla em inglês). Se necessitar de adaptações razoáveis em cumprimento com a ADA,
comunique-se com um funcionário da secretaria do fórum ou uma pessoa de contato relacionada
na página da web www.jud.ct.gov/ADA.
JD-CL-46PT Rev. 7-12 (verso/página 2)
Page of 2