Form JD-GC-15P "Application for Reimbursement - Client Security Fund" - Connecticut (Polish)

Form JD-GC-15P is a Connecticut Judicial Branch form also known as the "Application For Reimbursement - Client Security Fund". The latest edition of the form was released in January 1, 2015 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form JD-GC-15P down below or find it on Connecticut Judicial Branch Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-GC-15P "Application for Reimbursement - Client Security Fund" - Connecticut (Polish)

864 times
Rate (4.8 / 5) 52 votes
WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU
ODDZIAŁ SĄDOWY
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o
ZABEZPIECZAJĄCEGO KLIENTÓW
STANU CONNECTICUT
Niepełnosprawnych
(ADA).
Jeżeli
potrzebujesz
racjonalnych
www.jud.ct.gov
JD-GC-15P Rev. 1-15
udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z sekretarzem
sądowym, lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie
P.B. §§ 2-68, 2-70 through 2-78
www.jud.ct.gov/ADA.
Instrukcje
1. Zanim wypełnisz ten formularz, przejrzyj informacje zawarte w broszurze Fundusz Zabezpieczający Klientów - Odpowiedzi na Twoje Pytania
(Formularz JDP-GC-16). Broszura jest dostępna w biurze Komitetu Funduszu Zabezpieczającego Klientów lub na stronie internetowej
http://www.jud.ct.gov/Publications/GC016.pdf
2. Udziel danych o które jesteś proszony poniżej tak wyczerpująco, jak jest to możliwe. Jeżeli będziesz potrzebował więcej miejsca, dołącz dodatkowe kartki.
3. Złóż kopie całej dokumentacji, która według Ciebie dowodzi Twoich strat, jak na przykład zrealizowane czeki, rachunki, listy, końcowe oświadczenia, itd.
wraz z wypełnionym formularzem. Nie składaj oryginałów dokumentów, jako że staną się one częścią akt, i nie zostaną zwrócone.
4. Formularz musi zostać podpisany przez Ciebie, oraz każdego innego wymienionego wnioskodawcę, pod przysięgą w obecności notariusza lub
innego upoważnionego urzędnika.
5. Wyślij wypełniony wniosek, wraz z całą wspierającą dokumentacją, na poniższy adres. Niekompletne wnioski mogą zostać odesłane przed rozpatrzeniem.
Do: Client Security Fund Committee, 2nd Floor, Suite One, 287 Main Street, East Hartford, CT 06118-1885
Twoje Imię i Nazwisko (Imię, Drugie Imię, Nazwisko)
Pan
Pani
Inne
1.
Adres (Numer, ulica, miejscowość i kod pocztowy)
Adres e-mailowy
Numer Telefonu
2. Imię, nazwisko, adres i numer telefonu adwokata, który jak twierdzisz nieuczciwie i/lub oszukańczo wziął Twoje pieniądze
lub mienie:
3. O jakiego rodzaju usługi prawne poprosiłeś tego adwokata?
Należy pamiętać, że fundusz może jedynie zwrócić straty, które miały miejsce
w trakcie trwania relacji adwokat-klient lub w trakcie pełnienia przez adwokata roli agenta lub powiernika w oparciu o relację adwokat-klient.
4. Opisz nieuczciwe lub oszukańcze postępowanie adwokata
(w razie potrzeby dołącz dodatkowe kartki). Należy pamiętać, że aby roszczenie
podlegało zwrotowi musi być ono związane z zachowaniem Twojego adwokata dotyczącym kradzieży, sprzeniewierzenia lub bezprawnego przyjęcia
pieniędzy lub mienia. W niektórych okolicznościach komitet może zrefundować stratę związaną z odmową przez adwokata zwrotu wniesionych z góry
opłat za niewykonane przez niego usługi. Straty będące rezultatem zaniedbania, postępowania niezgodnego z etyką zawodową, lub świadczonych przez
adwokata usług inwestycyjnych, nie są pokrywane z funduszu zabezpieczającego klientów.
5. Wpisz sumę straty, jaka wedle Twojego roszczenia powinna zostać zrefundowana przez fundusz zabezpieczający klientów
6. Czy Twoja strata dotyczy:
Pieniądze
Papiery
Mienie innego rodzaju
(odpowiednie pole lub
wartościowe
(Wyjaśnij poniżej):
pola zaznacz znakiem „X”)
7. Czy Twoja strata może zostać zrefundowana przez jakiekolwiek inne źródło, takie jak ubezpieczenie, ubezpieczenie od
sprzeniewierzenia lub umowy poręczenia?
(odpowiednie pole lub pola zaznacz znakiem „X”)
Nie
Nie wiem
Tak (Jeżeli tak, opisz to źródło poniżej):
8. Jaką sumę zapłaciłeś adwokatowi?
(Prosimy o załączenie kopii wszystkich dokumentów będących dowodami płatności)
9. Czy zawarłeś pisemną umowę dot. płatności honorarium z adwokatem?
(Jeżeli tak, załącz kopię umowy.)
(Strona 1 z 2)
WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU
ODDZIAŁ SĄDOWY
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o
ZABEZPIECZAJĄCEGO KLIENTÓW
STANU CONNECTICUT
Niepełnosprawnych
(ADA).
Jeżeli
potrzebujesz
racjonalnych
www.jud.ct.gov
JD-GC-15P Rev. 1-15
udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z sekretarzem
sądowym, lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie
P.B. §§ 2-68, 2-70 through 2-78
www.jud.ct.gov/ADA.
Instrukcje
1. Zanim wypełnisz ten formularz, przejrzyj informacje zawarte w broszurze Fundusz Zabezpieczający Klientów - Odpowiedzi na Twoje Pytania
(Formularz JDP-GC-16). Broszura jest dostępna w biurze Komitetu Funduszu Zabezpieczającego Klientów lub na stronie internetowej
http://www.jud.ct.gov/Publications/GC016.pdf
2. Udziel danych o które jesteś proszony poniżej tak wyczerpująco, jak jest to możliwe. Jeżeli będziesz potrzebował więcej miejsca, dołącz dodatkowe kartki.
3. Złóż kopie całej dokumentacji, która według Ciebie dowodzi Twoich strat, jak na przykład zrealizowane czeki, rachunki, listy, końcowe oświadczenia, itd.
wraz z wypełnionym formularzem. Nie składaj oryginałów dokumentów, jako że staną się one częścią akt, i nie zostaną zwrócone.
4. Formularz musi zostać podpisany przez Ciebie, oraz każdego innego wymienionego wnioskodawcę, pod przysięgą w obecności notariusza lub
innego upoważnionego urzędnika.
5. Wyślij wypełniony wniosek, wraz z całą wspierającą dokumentacją, na poniższy adres. Niekompletne wnioski mogą zostać odesłane przed rozpatrzeniem.
Do: Client Security Fund Committee, 2nd Floor, Suite One, 287 Main Street, East Hartford, CT 06118-1885
Twoje Imię i Nazwisko (Imię, Drugie Imię, Nazwisko)
Pan
Pani
Inne
1.
Adres (Numer, ulica, miejscowość i kod pocztowy)
Adres e-mailowy
Numer Telefonu
2. Imię, nazwisko, adres i numer telefonu adwokata, który jak twierdzisz nieuczciwie i/lub oszukańczo wziął Twoje pieniądze
lub mienie:
3. O jakiego rodzaju usługi prawne poprosiłeś tego adwokata?
Należy pamiętać, że fundusz może jedynie zwrócić straty, które miały miejsce
w trakcie trwania relacji adwokat-klient lub w trakcie pełnienia przez adwokata roli agenta lub powiernika w oparciu o relację adwokat-klient.
4. Opisz nieuczciwe lub oszukańcze postępowanie adwokata
(w razie potrzeby dołącz dodatkowe kartki). Należy pamiętać, że aby roszczenie
podlegało zwrotowi musi być ono związane z zachowaniem Twojego adwokata dotyczącym kradzieży, sprzeniewierzenia lub bezprawnego przyjęcia
pieniędzy lub mienia. W niektórych okolicznościach komitet może zrefundować stratę związaną z odmową przez adwokata zwrotu wniesionych z góry
opłat za niewykonane przez niego usługi. Straty będące rezultatem zaniedbania, postępowania niezgodnego z etyką zawodową, lub świadczonych przez
adwokata usług inwestycyjnych, nie są pokrywane z funduszu zabezpieczającego klientów.
5. Wpisz sumę straty, jaka wedle Twojego roszczenia powinna zostać zrefundowana przez fundusz zabezpieczający klientów
6. Czy Twoja strata dotyczy:
Pieniądze
Papiery
Mienie innego rodzaju
(odpowiednie pole lub
wartościowe
(Wyjaśnij poniżej):
pola zaznacz znakiem „X”)
7. Czy Twoja strata może zostać zrefundowana przez jakiekolwiek inne źródło, takie jak ubezpieczenie, ubezpieczenie od
sprzeniewierzenia lub umowy poręczenia?
(odpowiednie pole lub pola zaznacz znakiem „X”)
Nie
Nie wiem
Tak (Jeżeli tak, opisz to źródło poniżej):
8. Jaką sumę zapłaciłeś adwokatowi?
(Prosimy o załączenie kopii wszystkich dokumentów będących dowodami płatności)
9. Czy zawarłeś pisemną umowę dot. płatności honorarium z adwokatem?
(Jeżeli tak, załącz kopię umowy.)
(Strona 1 z 2)
10. Opisz kroki, które podjąłeś aby odzyskać stratę bezpośrednio od adwokata lub z jakiegokolwiek innego źródła. Wpisz
datę lub daty kiedy podjąłeś takie kroki (na przykład, jeżeli wniosłeś powództwo cywilne, wpisz datę złożenia pozwu):
11. Wpisz datę kiedy strata pieniędzy lub majątku miała miejsce (Opisz jak i kiedy dowiedziałeś się o stracie):
Należy pamiętać, że strata przedłożona ponad cztery lata od momentu, kiedy się o niej dowiedziałeś lub kiedy powinieneś był się o niej dowiedzieć,
zazwyczaj nie podlega refundacji z funduszu zabezpieczającego klientów:
12.
Udziel odpowiedzi na następujące pytania zgodnie ze swoją wiedzą
(odpowiednie pole zaznacz znakiem „X”) Należy pamiętać, że straty nie
są pokrywane przez fundusz zabezpieczający klientów, jeżeli nie zostały przyznane na podstawie orzeczenie wydanego przeciwko adwokatowi, lub
adwokat który je spowodował nie żyje, został orzeczony niezdolnym, został pozbawiony uprawnień adwokackich, zrezygnował z wykonywania zawodu
adwokata, lub został umieszczony pod nadzorem lub jego status jest nieaktywny:
a. Czy adwokat nie żyje? ..........................................................
Nie
Tak, podaj datę:
Nie wiadomo
b. Czy adwokat został orzeczony niezdolnym? ...........................
Nie
Tak, podaj datę:
Nie wiadomo
c. Czy adwokat został pozbawiony uprawnień adwokackich
Nie
Tak, podaj datę:
Nie wiadomo
lub zawieszony w wykonywaniu zawodu adwokata? ............
d. Czy adwokat zrezygnował z wykonywania zawodu adwokata?
Nie
Tak, podaj datę:
Nie wiadomo
e. Czy sąd w Connecticut umieścił adwokata pod nadzorem
Nie
Tak, podaj datę:
Nie wiadomo
lub zawiesił jego działalność? .............................................
f. Czy przeciwko adwokatowi zostało wydane orzeczenie
Nie
Tak, podaj datę:
Nie wiadomo
sądowe na Twoją korzyść?..................................................
(odpowiednie pole lub pola
Strata ta została zgłoszona do:
Prokuratora
na Policji
Ogólnostanowego Komitetu
13.
zaznacz znakiem „X”)
Stanowego
ds. Zażaleń
Załącz kopię swojej skargi oraz opisz, jakie kroki zostały podjęte.
14. Podaj imiona, nazwiska oraz adresy wszystkich świadków lub osób które posiadają informacje związane z Twoim
roszczeniem:
Imię i Nazwisko Świadka lub Osoby 1
Imię i Nazwisko Świadka lub Osoby 2
Adres Świadka lub Osoby 1 (Numer, ulica, miejscowość i kod pocztowy
Adres Świadka lub Osoby 2 (Numer, ulica, miejscowość i kod pocztowy)
Imię i Nazwisko Świadka lub Osoby 1
Imię i Nazwisko Świadka lub Osoby 2
15. Czy jesteś spokrewniony z prawnikiem, który twierdzisz, że spowodował Twoją stratę lub jesteś współpracownikiem/
wspólnikiem, partnerem lub pracownikiem tego adwokata?
Nie
Tak
(Jeżeli tak, określ swoją relację z prawnikiem):
16. Imię, nazwisko, adres i numer telefonu Twojego obecnego prawnika:
Uwaga
Zasady Regulaminu Postępowania Sądowego rządzące roszczeniami złożonymi w Komitecie Funduszu Zabezpieczającego Klientów nie zezwalają
adwokatom pomagającym przy składaniu roszczeń w Funduszu na pobieranie prawniczych honorariów za takie usługi, chyba że Komitet Funduszu
Zabezpieczającego Klientów wyda na to zgodę. Jeżeli zostanie ustalone, że powinieneś otrzymać zwrot z funduszu zabezpieczającego klientów, będziesz
musiał podpisać dokument przenoszący Twoje roszczenie przeciwko prawnikowi na Komitet Funduszu Zabezpieczającego Klientów, co do sumy
przyznanego Tobie zwrotu. Podpisując się poniżej, zgadzasz się na współpracę w trakcie dochodzenia dotyczącego Twojego roszczenia oraz dochodzenia
związanego z jakimikolwiek powiązanymi postępowaniami dyscyplinarnymi lub karnymi, oraz zgadzasz się współpracować z Komitetem Funduszu
Zabezpieczającego Klientów, w jakichkolwiek podjętych działaniach w celu odzyskania sum wypłaconych Tobie z funduszu zabezpieczającego klientów
.
Ja, niżej podpisany, oświadczam pod przysięgą: iż jestem roszczącym w powyższej sprawie; przeczytałem i znam treść tego co
powyżej; oraz zaświadczam, że to samo jest prawdą w zakresie mojej własnej wiedzy, z wyjątkiem spraw i rzeczy które są tu
uwzględnione w oparciu o posiadane przeze mnie informacje oraz przekonanie, oraz, że uważam te sprawy oraz rzeczy za
prawdziwe.
Data podpisu
Podpisano (Wnioskodawca)
Złożył podpis i został
Data
W (Miejscowość)
Podpisano (Komisarz Sądu Wyższego, Notariusz)
zaprzysiężony w mojej
obecności:
(Strona 2 z 2)
JD-GC-15P Rev. 11-14 (Odwrót/Strona 2)
Page of 2