"Formulario De Reclamacion" - Delaware (Spanish)

Formulario De Reclamacion es un formulario legal que fue publicado por el Delaware Department of Justice, una autoridad gubernamental que opera dentro de Delaware.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Delaware Department of Justice;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Delaware Department of Justice.

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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
Complételo y sométalo o remítalo a:
Delaware Victims’ Compensation Assistance Program
900 North King St. Suite 4
Wilmington, DE 19801
http://www.attorneygeneral.delaware.gov/VCAP
Por favor comuníquese con DE VCAP si usted necesita ayuda en completar este formulario (teléfono) 302-255-1770 (fax) 302-577-1326
Nombre de la persona lesionada o que murió como resultado al crimen
SECCIÓN 1. SECCIÓN DE INFORMACIÓN DE LA VICTIMA
violento. Si hay más de una víctima, complete un reclamo por separado por
cada una de las víctimas.
Nombre de la víctima (primer apellido, nombre, inicial del segundo apellido)
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Número de Seguro Social
Sexo
Raza (opcional)
¿Está la víctima muerta?
Asiático/Isla del Pacífico
Indio Americano/Nativo de Alaska
Negro
Hombre
Mujer
Hispano
Blanco
Otro _________________
Si
No
Dirección (incluya el # del apartamento)
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono del celular
Dirección del Correo Electrónico
(
)
(
)
(
)
¿Quién lo dirigió al programa de compensación?
Persona de contacto____________________________________________________________________
Hospital
Agencia de Policía
Fiscal o Procurador
Servicios a la víctima de la
Policía
Servicios a la víctima del DOJ
Un Póster/Folleto/Anuncio
Anuncio de Servicios Públicos
Otro ______________________
SECCIÓN 2. INFORMACIÓN DEL DEMANDANTE
Nombre de la persona que solicita a favor de una víctima muerta, de una víctima menor de edad, o
una víctima adulta incapacitada.
Nombre del demandante (primer apellido, nombre, inicial del segundo apellido)
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Número de Seguro Social
Sexo
Relación con la víctima
Hombre
Mujer
Padre o madre
Esposo(a)/Pareja
Ex-esposo(a)/Ex-pareja
Hijo(a)
Familiar
Abuelo(a)
Otro _____________
Dirección (incluya el # del apartamento)
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono del celular
Dirección del Correo Electrónico
(
)
(
)
(
)
Fecha del crimen
Fecha reportado a la Policía
Nombre del Sospechoso
SECCIÓN 3. INFORMACIÓN DEL CRIMEN
Relación del sospechoso a la víctima: _____________________________________________________________________________________
Nombre del Departamento de Policía que está investigando el crimen
Número de la Denuncia Policial
Nombre del Oficial Investigador
Lugar del crimen (dirección)
Ciudad
Estado
Código Postal
Tipo de Crimen (por favor marque uno)
Agresión
DWI/DUI
Homicidio/Asesinato
Abuso Sexual a un menor de edad
Abuso Físico a un menor de edad
Acechar
Secuestro
Incendio Provocado
Abuso Doméstico
Abuso Sexual de un adulto
Robo
Allanamiento de Morada
Protección en contra de abuso/ Orden de emergencia
Otro (Por favor especificar) _________________________________________
FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
Complételo y sométalo o remítalo a:
Delaware Victims’ Compensation Assistance Program
900 North King St. Suite 4
Wilmington, DE 19801
http://www.attorneygeneral.delaware.gov/VCAP
Por favor comuníquese con DE VCAP si usted necesita ayuda en completar este formulario (teléfono) 302-255-1770 (fax) 302-577-1326
Nombre de la persona lesionada o que murió como resultado al crimen
SECCIÓN 1. SECCIÓN DE INFORMACIÓN DE LA VICTIMA
violento. Si hay más de una víctima, complete un reclamo por separado por
cada una de las víctimas.
Nombre de la víctima (primer apellido, nombre, inicial del segundo apellido)
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Número de Seguro Social
Sexo
Raza (opcional)
¿Está la víctima muerta?
Asiático/Isla del Pacífico
Indio Americano/Nativo de Alaska
Negro
Hombre
Mujer
Hispano
Blanco
Otro _________________
Si
No
Dirección (incluya el # del apartamento)
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono del celular
Dirección del Correo Electrónico
(
)
(
)
(
)
¿Quién lo dirigió al programa de compensación?
Persona de contacto____________________________________________________________________
Hospital
Agencia de Policía
Fiscal o Procurador
Servicios a la víctima de la
Policía
Servicios a la víctima del DOJ
Un Póster/Folleto/Anuncio
Anuncio de Servicios Públicos
Otro ______________________
SECCIÓN 2. INFORMACIÓN DEL DEMANDANTE
Nombre de la persona que solicita a favor de una víctima muerta, de una víctima menor de edad, o
una víctima adulta incapacitada.
Nombre del demandante (primer apellido, nombre, inicial del segundo apellido)
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Número de Seguro Social
Sexo
Relación con la víctima
Hombre
Mujer
Padre o madre
Esposo(a)/Pareja
Ex-esposo(a)/Ex-pareja
Hijo(a)
Familiar
Abuelo(a)
Otro _____________
Dirección (incluya el # del apartamento)
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono del celular
Dirección del Correo Electrónico
(
)
(
)
(
)
Fecha del crimen
Fecha reportado a la Policía
Nombre del Sospechoso
SECCIÓN 3. INFORMACIÓN DEL CRIMEN
Relación del sospechoso a la víctima: _____________________________________________________________________________________
Nombre del Departamento de Policía que está investigando el crimen
Número de la Denuncia Policial
Nombre del Oficial Investigador
Lugar del crimen (dirección)
Ciudad
Estado
Código Postal
Tipo de Crimen (por favor marque uno)
Agresión
DWI/DUI
Homicidio/Asesinato
Abuso Sexual a un menor de edad
Abuso Físico a un menor de edad
Acechar
Secuestro
Incendio Provocado
Abuso Doméstico
Abuso Sexual de un adulto
Robo
Allanamiento de Morada
Protección en contra de abuso/ Orden de emergencia
Otro (Por favor especificar) _________________________________________
SECCIÓN 4. INFORMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS
Marque el tipo de gastos/pérdidas usted está pidiendo que le compensen. Usted debe de
intentar de recuperar sus pérdidas de algún o todos otros recursos que existan.
Médico / Dental
Pérdida de Sueldo o Ingreso
Funeral / Entierro
Consejería de Salud Mental
Limpieza de la Escena del Crimen
Consejería de Salud Mental
Pérdida de Manutención de
Mudanza
Nueva Colocación
Vivienda Temporal
(Segunda víctima)
los dependientes de la víctima
Otro (por favor especifique):
Monto Aproximado de las pérdidas (Debe demostrar un mínimo de
pérdida de $25)
$ ___________________________________
Nombre de la Segunda Víctima (Apellido, nombre e inicial del Segundo Apellido)
Relación con la víctima
Dirección
Teléfono
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Otra(s) Víctima(s) Secundaria(s):
Dirección
Teléfono
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
SECCIÓN 5. INFORMACIÓN MÉDICA
(Haga una lista de todos lo proveedores Médicos/Dentales y / o aquellos quienes le han proveído servicios
a la víctima y “ADJUNTE” cualquier recibo o factura médica que haya recibido)
Nombre de Proveedor
Dirección
Teléfono
Dinero debido
$
Nombre de Proveedor
Dirección
Teléfono
Dinero debido
$
Nombre de Proveedor
Dirección
Teléfono
Dinero debido
$
Nombre de Proveedor
Dirección
Teléfono
Dinero debido
$
Complete esta parte únicamente si está reclamando pérdida de sueldo o ingreso
SECCIÓN 6. INFORMACIÓN DEL PATRÓN DE LA VÍCTIMA
Nombre del Patrón
Dirección
Ciudad
Estado
CódigoPostal
Número de Teléfono:
Número de Fax:
¿Era la víctima trabajador autónomo?
Si
No
Días ausentes en el trabajo dados las lesiones relacionadas al crimen
Monto de ingresos perdidos por las lesiones
Desde:
Hasta:
$
Víctima se le permitió volver a trabajar el:
Por (nombre del médico):
Número de Teléfono del Médico:
Marque todas las que apliquen
SECCIÓN 7. FUENTES DE ASISTENCIA FINANCIERA
¿La víctima tenía seguro en el momento del crimen?
¿La segunda víctima tiene seguro?
Si
No
Si
No
Salud
Auto
Compensación Laboral
Medicaid
Medicare
SSI
Incapacidad del
Beneficios de
Propietario de vivienda/arrendador
Asistencia General
Ninguno
Seguro Social
Incapacidad
Nombre del Proveedor:
Póliza # :
RECONOCIMIENTO Y ACUERDOS DE
Este Reconocimiento, Reembolso y Acuerdos de Autorización deben de ser firmados antes de
REEMBOLSOS
que el proceso de verificación del reclamo empiece.
Solicitud de Verificación
Sujeto a la multa o encarcelamiento, la información contenida en esta solicitud para una indemnización de Víctimas de Indemnización o Compensación
de un Crimen es correcta y verdadera a mi leal saber.
A
Consentimiento
Estoy de acuerdo que cualquier indemnización(es) podrá ser pagada directamente, a la discreción del Programa de Asistencia de Compensación de
Víctimas de Delaware, a la(s) persona(s) a las que se le(s) deben pago.
Acuerdo de Subrogación
Estoy de acuerdo de que NO HE FIRMADO Y NO FIRMARÉ ninguna cesión o participaré en ningún acuerdo o compromiso con ninguna persona que
pueda ser responsable conmigo por daños como resultado del acto criminal al cual estoy haciendo esta reclamación. En consideración a cualquier
indemnización hecha por la AGENCIA, estoy de acuerdo a subrogar a la AGENCIA de cualquier derecho o motivo de acción a la magnitud de la
indemnización que podrá tener en contra de una tercera parte. Yo autorizo a la AGENCIA a seguir en mi nombre, con los gastos pagados por la
AGENCIA, el recuperar de cualquier tercera parte cualquier suma pagada a mí del FONDO DE COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS. En cualquier
demanda que es traída por la AGENCIA, estoy de acuerdo a cooperar completamente y asistir de cualquier manera, incluyendo el ejecutar y devolver
los papeles requeridos.
Devolución o Reembolso
Si más tarde yo recupero cualquier dinero por medio de una acción judicial, restitución o de alguna otra manera, yo estoy de acuerdo de rembolsar o
devolver inmediatamente la indemnización(es) a la JUNTA.
Causa o Litigio Civil
¿Habrá una Causa o Litigio Civil en relación a este crimen?
Si
No
Desconocido
Si responde si, escriba el nombre y dirección del Abogado: _____________________________________________________________________
Apelación
Yo entiendo que si estoy insatisfecho con la decisión INICIAL del Programa de Asistencia de Compensación de Víctimas, yo puedo someter una
solicitud por escrito para ser considerado de nuevo, en menos de quince (15) días de la fecha en que la decisión fue mandada por correo. Si el
demandante está insatisfecho con la decisión final de la Agencia, el demandante, podrá, en menos de quince (15) después de que la decisión fue
mandada por correo, pedir una audiencia ante la Junta de Apelaciones. Si no estoy satisfecho con la decisión final de la Junta de Apelaciones, entiendo
que podré apelar la decisión al Tribunal Superior de Estado de Delaware en menos de treinta (30) de la decisión final.
Reconocimiento y Acuerdos de Reembolso
Mi firma abajo manifiesta que yo entiendo cada una de las siguientes declaraciones o puntos de la ley:
La decisión de aprobar mi reclamo es del Programa. Puedo oponerme a toda o parte de la decisión del Programa por escrito en menos de quince (15)
días de la fecha de cuando la decisión fue mandada por correo. Yo debo probar el monto exacto de las pérdidas antes de que el Programa considere el
otorgar la compensación del Fondo de Compensación de Víctimas de un Crimen. Puedo presentar un reembolso por gastos adicionales incurridos
relacionados al crimen. Mi reclamo puede que sea negado si no coopero completamente con las agencias de la fuerza pública, los tribunales y el
Programa o si no mantengo al día una dirección válida con el Programa. Si yo hiciera un reclamo falso, sería un delito penal castigado como un delito
menor. Si hiciera una declaración falsa en este formulario de reclamación con la intención de engañar al Programa, sería un delito penal castigado
como un delito menor. Yo entiendo que le Programa de Asistencia de Compensación de Víctimas de Delaware es el pagador de último recurso. Yo
especialmente estoy de acuerdo de informarle al Programa de y rembolsar a VCAP de Delaware cualquier fondo que pueda recibir de cualquier otro
lado de que no haya todavía sido considerado, como resultado del crimen y a la magnitud de la indemnización. Eso es, yo estoy de acuerdo a devolver
cualquier fondo que reciba del delincuente, de cualquier otra persona o cualquier otro lado, el cual me compense por la lesión que he sufrido. También
estoy de acuerdo, de que si el reclamo en algún momento se determina haber sido un error, falso o fraudulento, yo devolveré al Programa todas las
sumas de dinero pagados por el Programa.
X
__________________________________________________________________
________________________________________
Firma del Demandante
Fecha
X
__________________________________________________________________
________________________________________
Firma del Testigo que Verifica
Fecha
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN
Yo por medio de esta autorizo de acuerdo con las normas o reglas de privacidad bajo HIPPA (El decreto o ley de Responsabilidad y Portabilidad de
Seguro de Salud, 42 USC§§1320d et seq.) cualquier hospital, médico, proveedor de cuidado de salud u otra persona el cual ha atendido o examinado a
(Nombre de la Víctima) _____________________________________________________, cualquier director de una funeraria u otra persona el cual
haya dado servicios relacionados a este, cualquier patrón de la víctima o demandante; cualquier agencia de policía o gubernamental, incluyendo
autoridades de impuestos del estado o federales; cualquier compañía de seguros; o cualquier organización que tenga un conocimiento relevante, para
dar al Programa de Asistencia de Compensación de Víctimas, cualquier y toda información en su posesión con respecto al incidente que son las bases
para esta reclamación. Copias de esta autorización pueden ser usadas en lugar de la original.
X
________________________________________________________________
_________________________________________
Firma del Demandante
Fecha
X
_______________________________________________________________
_________________________________________
Firma de la Víctima (si es mayor de 18 años)
Fecha
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