"Substance Abuse and Mental Health Prelimary Screening M.a.y.s.i. Questionnaire Form" - Florida (Creole)

This Florida-specific "Substance Abuse and Mental Health Prelimary Screening M.a.y.s.i. Questionnaire Form" is a document released by the Florida Department of Juvenile Justice.

Download the fillable PDF by clicking the link below and use it according to the applicable legal guidelines.

ADVERTISEMENT

Download "Substance Abuse and Mental Health Prelimary Screening M.a.y.s.i. Questionnaire Form" - Florida (Creole)

336 times
Rate
4.3(4.3 / 5) 24 votes
DEPATMAN JISTIS JIVENIL
ABI SIBSTANS AK SANTE MANTAL PRELIMINÉ DEPISTAJ
M.A.Y.S.I. KESYONÉ
Non Kliyan: ______________________________________
Dat: _________________
Pou chak kesyon, tanpri make "wi" oswa "non" kòm si kesyon sa yo te vre pou ou nan mwa yo ki sot pase.
Tanpri reponn kesyon sa yo kòm onètman ke ou kapab.
Wi
Non
1. Eske ou gen difikilte pou dòmi?
2. Eske ou pèdi tanperaman ou fasil?
Wi
Non
Wi
Non
3. Èske santiman nève sispann ou fè bagay ou vle fè?
Wi
Non
4. Èske ou gen pwoblèm swiv atansyon?
Wi
Non
5. Eske ou renmen goumen oswa gen santiman pou al goumen?
Wi
Non
6. Eske ou te fache fasil?
7. Eske ou panse anpil sou revanj pou yon moun ki te fè ou fache?
Wi
Non
Wi
Non
8. Eske ou te neve?
Wi
Non
9. Eske ou wè bagay sa yon lòt moun ki di pa vraiment la?
Wi
Non
10. Eske ou te fè yon bagay ou swete ou pa t 'fè lè ou te pwe oswa sou dwòg?
Wi
Non
11. Eske ou te janm swete ou te mouri?
12. Eske ou reve je klè anpil nan lekòl?
Wi
Non
Wi
Non
13. Eske ou te gen twòp move atitid?
Wi
Non
14. Eske ou te gen move rèv ki fè ou pè al dòmi?
Wi
Non
15. Eske ou te santi twò fatige pou gen yon bon tan?
16. Eske ou te santi tankou lavi ou pa t’vo viv?
Wi
Non
17. Eske ou te santi chagren twòp?
Wi
Non
Wi
Non
18. Eske ou te santi pou blese tèt ou?
P a g e
1 | 3
DEPATMAN JISTIS JIVENIL
ABI SIBSTANS AK SANTE MANTAL PRELIMINÉ DEPISTAJ
M.A.Y.S.I. KESYONÉ
Non Kliyan: ______________________________________
Dat: _________________
Pou chak kesyon, tanpri make "wi" oswa "non" kòm si kesyon sa yo te vre pou ou nan mwa yo ki sot pase.
Tanpri reponn kesyon sa yo kòm onètman ke ou kapab.
Wi
Non
1. Eske ou gen difikilte pou dòmi?
2. Eske ou pèdi tanperaman ou fasil?
Wi
Non
Wi
Non
3. Èske santiman nève sispann ou fè bagay ou vle fè?
Wi
Non
4. Èske ou gen pwoblèm swiv atansyon?
Wi
Non
5. Eske ou renmen goumen oswa gen santiman pou al goumen?
Wi
Non
6. Eske ou te fache fasil?
7. Eske ou panse anpil sou revanj pou yon moun ki te fè ou fache?
Wi
Non
Wi
Non
8. Eske ou te neve?
Wi
Non
9. Eske ou wè bagay sa yon lòt moun ki di pa vraiment la?
Wi
Non
10. Eske ou te fè yon bagay ou swete ou pa t 'fè lè ou te pwe oswa sou dwòg?
Wi
Non
11. Eske ou te janm swete ou te mouri?
12. Eske ou reve je klè anpil nan lekòl?
Wi
Non
Wi
Non
13. Eske ou te gen twòp move atitid?
Wi
Non
14. Eske ou te gen move rèv ki fè ou pè al dòmi?
Wi
Non
15. Eske ou te santi twò fatige pou gen yon bon tan?
16. Eske ou te santi tankou lavi ou pa t’vo viv?
Wi
Non
17. Eske ou te santi chagren twòp?
Wi
Non
Wi
Non
18. Eske ou te santi pou blese tèt ou?
P a g e
1 | 3
Wi
Non
19. Èske paran ou oswa zanmi panse ou bwè alkól twòp?
20. Eske ou te janm tande vwa lòt moun pa ka tande?
Wi
Non
Wi
Non
21. Èske li sanble tankou kèk pati nan kò ou toujou fou mal?
Wi
Non
22. Eske ou santi pou touye tèt ou?
Wi
Non
23. Eske ou te an tre nan pwoblèm pandan ou te sou dwòg oswa lè ou te bwè?
Wi
Non
24. Si se wi, eske se batay?
25. Èske lòt moun kapab kontwole ki sa k’nan sevo ou owsa sa ou panse?
Wi
Non
26. Èske ou te gen yon move santiman ke yon bagay pa sanble reyèl, tankou yon rèv?
Wi
Non
Lè ou konn santi nève oswa enkyete:
Wi
Non
27. Eske ou te santi enstab?
Wi
Non
28. Èske kè ou bat trè vit?
Wi
Non
29. Eske ou te santi ou respire kout?
30. Èske men ou te santi imid?
Wi
Non
Wi
Non
31. Èske vant ou te fèmal?
Wi
Non
32. Eske ou kapab fè lòt moun fè bagay lè ou panse sou li?
Wi
Non
33. Eske ou te itilize alkòl oswa dwòg pou ede ou santi bon?
Wi
Non
34. Eske ou santi ke ou pa gen plezi ansanm ak zanmi ou ankò?
35. Eske ou santi ke ou fache anpil?
Wi
Non
Wi
Non
36. Eske ou santi tankou ou pa vle ale lekòl ankò?
Wi
Non
37. Eske ou te entoksike oswa sou dwòg nan lekòl?
Wi
Non
38. Eske ou te santi ke ou pa kapab fè aryen kòrèk?
Wi
Non
39. Eske ou te fristre anpil?
P a g e
2 | 3
Wi
Non
40. Eske ou itilize alkòl ak dwòg an menm tan?
41. Èske le difisil pou santi pre moun ki pi nan fami ou?
Wi
Non
Wi
Non
42. Lè ou te fache, eske ou te rete fache pou lontan?
Wi
Non
43. Eske ou te gen move tèt fè mal?
Wi
Non
44. Eske ou te blese oswa kraze yon bagay paske ou vle, kòz ou te fache
Wi
Non
45. Eske ou te sitèlman entoksike oswa sou dwòg ke ou pa t 'kapab sonje sa ki te pase?
46. Eske moun pale de ou anpil lè ou pa la?
Wi
Non
47. Eske ou sispann espwa pou lavi ou?
Wi
Non
Wi
Non
48. Eske ou janm nan ou tout lavi ou gen yon bagay sitèlman move oswa trè mal rive ou?
Wi
Non
49. Eske ou te janm seryezman blese, oswa an danje pou seryezman blese oswa mouri?
Wi
Non
50. Eske ou te janm vyole oswa an danje pou vyole?
Wi
Non
51. Eske ou te janm gen anpil move panse oswa rèv konsènan yon evènman mal ke rive ou?
52. Eske ou te janm wè yon moun blese grav oswa mouri (devan ou - pa nan sinema oswa
Wi
Non
televizyon)?
P a g e
3 | 3
ADVERTISEMENT
Fill PDF online
Page of 3