Formulario DHCS4035 A "Nutrition Screening Form (Ages Birth to Eight)" - California (Spanish)

Qué es Formulario DHCS4035 A?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2016;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DHCS4035 A haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program
¿Qué come su hijo/a?
(Edades 0 – 8)
Circule lo que come su hijo/a todos los días o al menos
Circule Sí o No
3 veces por semana:
para responder las siguientes preguntas:
Alimentos para bebé
Nacimiento a 24 meses
Leche materna
Fórmula con hierro
Cereal con hierro
¿El niño menor de 1 año de edad come miel o
Sí No
Puré de fruta Puré de verduras Carne hecha puré Jugo
jarabe de maíz?
Bebidas endulzada Miel
Huevos Frijoles
0 a 6 meses
Pan, granos y cereales
¿Lactancia de 8-12 veces cada 24 horas
durante los primeros 3 meses? Sí
No
Pan de grano integral
Pan blanco
Tortilla
Pan dulce
Cereal con hierro Avena
Bagels
Galletas saladas
¿Lactancia 6-8 veces o más cada 24 horas
Sopa de fideos
Pasta
Arroz
Pretzels
para niños de 4-6 meses? Sí
No
Frutas y vegetales
¿Fórmula con hierro al menos 20 onzas por
No
Manzana Plátano Uvas
Pera Durazno 100% Jugo
día?
6 a 9 mes
Fresa
Piña
Naranja
Melón Cantalupo Melón Honeydew
Pimiento
Chile
Tomate Ensalada verde
Pepino Mango
¿Come cereal para bebés con hierro? Sí No
Sí No
Brócoli
Repollo
Vegetales de hoja verde oscuro
¿Come puré de frutas y verduras?
Zanahoria
Chícharos
Ejotes
Maíz
Papa
Camote
¿Come puré o carne molida, pescado, yema
Productos lácteos
de huevo cocida, frijoles, tofu?
Sí No
Leche entera
Leche 2%
Leche 1%
Leche sin grasa
¿Bebe de un vaso?
Sí No
9 a 12 meses
Leche con sabor
Leche sin lactosa Queso
Queso cottage
¿Come comidas a puré o picadas? Sí
No
Yogur
Helado
Otras fuentes alimenticias de calcio
¿Come alimentos con los dedos? Sí No
Frijoles
Tofu
Yogur/leche de soya Vegetales de hoja verde
1 a 2 años
Oscuro Jugo 100% fortificado con calcio Leche vegetal fortificada
¿Bebe 16 onzas de leche entera al día?
No
(almendra, arroz)
Alimentos con proteína
¿Come una variedad de alimentos? Sí No
Pollo/Pavo Carne de res Jamón/cerdo Pescado/Pescado en lata
¿Se alimenta solo(a)?
Sí No
¿Se reúne a comidas familiares? Sí No
Huevos Burrito de carne/frijol
Cacahuates/Crema de cacahuates y
¿Bebe soda u otras bebidas dulces? Sí
No
de otras nueces
Tofu
Tacos
Frijoles/Lentejas
Espagueti con
albóndigas
Otro
Otras comidas
¿Tiene alergias o intolerancias a los
alimentos? Sí No
Hot dog Hamburguesa Pizza
Papas fritas Pollo frito
Chips
Bolitas de queso
Dulces
Chocolate Galletas dulces
Por favor anote: ______________________
Circule si el bebé/niño usa
¿Su niño juega o come tierra, yeso, arcilla
o pintura seca? Sí
No
Fluoruro
Gota de hierro
Vitaminas
Cuchara
Vaso
Biberón
Cepillo de dientes
¿Come el niño(a) menor de 3 años uvas,
Circule si el bebé/niño toma
nueces, semillas, hot dog, palomitas de maíz
Agua
Soda
Bebidas azucaradas
Bebidas deportivas Jugo
o dulces duros? Sí
No
Marque las actividades que su bebé o niño hacen todos los días
Gatear
Caminar
Columpiar
Saltar la cuerda
Jugar pelota Montar un triciclo/bicicleta
Ve televisión, videojuegos o computadora más de dos horas al día
O
U
ONLY
FFICE
SE
Circule si el bebé/niño recibe
Referred foridentified nutrition problem?
CalFresh(Estampillas de comida) Almuerzo escolar
Head Start WIC
Yes No
Nombre del niño: _________________________ Registro
If yes, where:
#:__________
___________________________________
Edad:___años___meses Peso: ___lb Altura: ___ pulg
Provider initials:
Fecha: ___/___/___
_______________________
Adapted from the CHDP Programs of Orange and San Bernardino Counties
DHCS 4035 A (05/16)
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program
¿Qué come su hijo/a?
(Edades 0 – 8)
Circule lo que come su hijo/a todos los días o al menos
Circule Sí o No
3 veces por semana:
para responder las siguientes preguntas:
Alimentos para bebé
Nacimiento a 24 meses
Leche materna
Fórmula con hierro
Cereal con hierro
¿El niño menor de 1 año de edad come miel o
Sí No
Puré de fruta Puré de verduras Carne hecha puré Jugo
jarabe de maíz?
Bebidas endulzada Miel
Huevos Frijoles
0 a 6 meses
Pan, granos y cereales
¿Lactancia de 8-12 veces cada 24 horas
durante los primeros 3 meses? Sí
No
Pan de grano integral
Pan blanco
Tortilla
Pan dulce
Cereal con hierro Avena
Bagels
Galletas saladas
¿Lactancia 6-8 veces o más cada 24 horas
Sopa de fideos
Pasta
Arroz
Pretzels
para niños de 4-6 meses? Sí
No
Frutas y vegetales
¿Fórmula con hierro al menos 20 onzas por
No
Manzana Plátano Uvas
Pera Durazno 100% Jugo
día?
6 a 9 mes
Fresa
Piña
Naranja
Melón Cantalupo Melón Honeydew
Pimiento
Chile
Tomate Ensalada verde
Pepino Mango
¿Come cereal para bebés con hierro? Sí No
Sí No
Brócoli
Repollo
Vegetales de hoja verde oscuro
¿Come puré de frutas y verduras?
Zanahoria
Chícharos
Ejotes
Maíz
Papa
Camote
¿Come puré o carne molida, pescado, yema
Productos lácteos
de huevo cocida, frijoles, tofu?
Sí No
Leche entera
Leche 2%
Leche 1%
Leche sin grasa
¿Bebe de un vaso?
Sí No
9 a 12 meses
Leche con sabor
Leche sin lactosa Queso
Queso cottage
¿Come comidas a puré o picadas? Sí
No
Yogur
Helado
Otras fuentes alimenticias de calcio
¿Come alimentos con los dedos? Sí No
Frijoles
Tofu
Yogur/leche de soya Vegetales de hoja verde
1 a 2 años
Oscuro Jugo 100% fortificado con calcio Leche vegetal fortificada
¿Bebe 16 onzas de leche entera al día?
No
(almendra, arroz)
Alimentos con proteína
¿Come una variedad de alimentos? Sí No
Pollo/Pavo Carne de res Jamón/cerdo Pescado/Pescado en lata
¿Se alimenta solo(a)?
Sí No
¿Se reúne a comidas familiares? Sí No
Huevos Burrito de carne/frijol
Cacahuates/Crema de cacahuates y
¿Bebe soda u otras bebidas dulces? Sí
No
de otras nueces
Tofu
Tacos
Frijoles/Lentejas
Espagueti con
albóndigas
Otro
Otras comidas
¿Tiene alergias o intolerancias a los
alimentos? Sí No
Hot dog Hamburguesa Pizza
Papas fritas Pollo frito
Chips
Bolitas de queso
Dulces
Chocolate Galletas dulces
Por favor anote: ______________________
Circule si el bebé/niño usa
¿Su niño juega o come tierra, yeso, arcilla
o pintura seca? Sí
No
Fluoruro
Gota de hierro
Vitaminas
Cuchara
Vaso
Biberón
Cepillo de dientes
¿Come el niño(a) menor de 3 años uvas,
Circule si el bebé/niño toma
nueces, semillas, hot dog, palomitas de maíz
Agua
Soda
Bebidas azucaradas
Bebidas deportivas Jugo
o dulces duros? Sí
No
Marque las actividades que su bebé o niño hacen todos los días
Gatear
Caminar
Columpiar
Saltar la cuerda
Jugar pelota Montar un triciclo/bicicleta
Ve televisión, videojuegos o computadora más de dos horas al día
O
U
ONLY
FFICE
SE
Circule si el bebé/niño recibe
Referred foridentified nutrition problem?
CalFresh(Estampillas de comida) Almuerzo escolar
Head Start WIC
Yes No
Nombre del niño: _________________________ Registro
If yes, where:
#:__________
___________________________________
Edad:___años___meses Peso: ___lb Altura: ___ pulg
Provider initials:
Fecha: ___/___/___
_______________________
Adapted from the CHDP Programs of Orange and San Bernardino Counties
DHCS 4035 A (05/16)