Formulario DHCS4466 "Nutrition Screening Form (Ages 8 to 19) - Frequency Questionaire" - California (Spanish)

Qué es Formulario DHCS4466?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2016;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DHCS4466 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program
¿Qué comes usted? - Cuestionario de frecuencia de alimentos
(Edades 8-19)
Circule el nombre de los alimentos que come la mayoría
Office use only:
de las veces:
Circle to indicate the topics discussed:
Hierro/Proteína
Healthy eating
Pollo/Pavo Carne de res Jamón/cerdo Mariscos Huevos Tofu
Regular meals/snacks
Hot dog
Hamburguesa
Pollo frito Pizza
Tacos
Importance of breakfast
Burrito de carne/frijol
Pasta Espagueti con albóndigas
Inadequate food supply
Cacahuate
Crema de cacahuate
Arroz
Sopa de fideo
Low fat dairy foods
Frijoles/lentejas
Tortilla
Pan blanco
Pan integral
Cereal
High sugar foods
Pan Dulce
Papa
Vegetales de hoja verde oscuro
Other: ___________________________
Frutas y vegetales
Iron/Protein
Manzana
Plátano
Uvas
Pera
Durazno
100% Jugo
2-3 servings daily
Fresas
Piña
Naranja
Melón Cantalupo Melón Honeydew
High iron foods
Pimento
Chile
Tomate
Ensalada Verde Pepino
Plant protein sources such as
Mango
Brócoli
Repollo
Vegetales de hoja verde oscuro
beans, peas, lentils, nuts, etc.
Zanahoria Chícharos
Ejotes
Maíz
Papa Camote
Limit high fat foods
Fruits and Vegetables
Bocadillo
2-4 fruits daily or more
Galletas dulces Pastel de fruta
Donas
Dulces
Chocolate
Chips
Bolitas de queso
Papas Fritas
Pan Mexicano
Bagels
3-5 vegetables daily or more
Palomitas de maíz
Pretzels
Galletas saladas
Frutas Vegetales
Vitamin C sources
Vitamin A sources
Bebidas
Calcium
Agua
100% Jugo
Soda
Soda con sabor a fruta
3-4 servings dairy foods/day
Bebidas deportivas
Bebidas energizantes
Bebidas de sabores
Nonfat or 1 % milk
Café
Bebidas de café
Té endulzado
Té de hierbas
Lowfat dairy choices
Cerveza
Vino
Wine Cooler
Bebidas alcohólicas
Low lactose alternative
Calcium fortified foods
Calcio
Leche sin grasa
Leche 1%
Leche 2 %
Leche entera
Other food sources of calcium
Leche sin lactosa
Queso
Queso cottage
Yogur
Snacks
Malteada
Helado
Leche de soya fortificada con calcio
High-sugar snacks
Jugo 100% fortificado con calcio
Tofu Tempeh
Soya
High-fat snacks
Vegetales de hoja verde oscuro Higos secos Ciruelas pasas
Fruit/vegetable snacks
Naranjas Almendras Mantequilla de almendras Tahini Frijoles Tortilla
Fast foods
de maíz
Drinks
< 8-12 oz/day 100% juice
Nombre: ___________________ Edad: ___ Fecha de nacimiento: _____
6-8 glasses of water (8 ounces each)/day
Sweetened drinks
Peso: ____lb Altura: ____pulg IMC: ____ IMC %il: ____ Fecha:______
Alcohol/caffeine
Referred for identified
nutrition problem?
Yes
No
If yes, where: ______________________
Provider initials: ____________________
DHCS 4466 (05/16) Adapted from the CHDP Programs of Orange County and San Bernardino Counties
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program
¿Qué comes usted? - Cuestionario de frecuencia de alimentos
(Edades 8-19)
Circule el nombre de los alimentos que come la mayoría
Office use only:
de las veces:
Circle to indicate the topics discussed:
Hierro/Proteína
Healthy eating
Pollo/Pavo Carne de res Jamón/cerdo Mariscos Huevos Tofu
Regular meals/snacks
Hot dog
Hamburguesa
Pollo frito Pizza
Tacos
Importance of breakfast
Burrito de carne/frijol
Pasta Espagueti con albóndigas
Inadequate food supply
Cacahuate
Crema de cacahuate
Arroz
Sopa de fideo
Low fat dairy foods
Frijoles/lentejas
Tortilla
Pan blanco
Pan integral
Cereal
High sugar foods
Pan Dulce
Papa
Vegetales de hoja verde oscuro
Other: ___________________________
Frutas y vegetales
Iron/Protein
Manzana
Plátano
Uvas
Pera
Durazno
100% Jugo
2-3 servings daily
Fresas
Piña
Naranja
Melón Cantalupo Melón Honeydew
High iron foods
Pimento
Chile
Tomate
Ensalada Verde Pepino
Plant protein sources such as
Mango
Brócoli
Repollo
Vegetales de hoja verde oscuro
beans, peas, lentils, nuts, etc.
Zanahoria Chícharos
Ejotes
Maíz
Papa Camote
Limit high fat foods
Fruits and Vegetables
Bocadillo
2-4 fruits daily or more
Galletas dulces Pastel de fruta
Donas
Dulces
Chocolate
Chips
Bolitas de queso
Papas Fritas
Pan Mexicano
Bagels
3-5 vegetables daily or more
Palomitas de maíz
Pretzels
Galletas saladas
Frutas Vegetales
Vitamin C sources
Vitamin A sources
Bebidas
Calcium
Agua
100% Jugo
Soda
Soda con sabor a fruta
3-4 servings dairy foods/day
Bebidas deportivas
Bebidas energizantes
Bebidas de sabores
Nonfat or 1 % milk
Café
Bebidas de café
Té endulzado
Té de hierbas
Lowfat dairy choices
Cerveza
Vino
Wine Cooler
Bebidas alcohólicas
Low lactose alternative
Calcium fortified foods
Calcio
Leche sin grasa
Leche 1%
Leche 2 %
Leche entera
Other food sources of calcium
Leche sin lactosa
Queso
Queso cottage
Yogur
Snacks
Malteada
Helado
Leche de soya fortificada con calcio
High-sugar snacks
Jugo 100% fortificado con calcio
Tofu Tempeh
Soya
High-fat snacks
Vegetales de hoja verde oscuro Higos secos Ciruelas pasas
Fruit/vegetable snacks
Naranjas Almendras Mantequilla de almendras Tahini Frijoles Tortilla
Fast foods
de maíz
Drinks
< 8-12 oz/day 100% juice
Nombre: ___________________ Edad: ___ Fecha de nacimiento: _____
6-8 glasses of water (8 ounces each)/day
Sweetened drinks
Peso: ____lb Altura: ____pulg IMC: ____ IMC %il: ____ Fecha:______
Alcohol/caffeine
Referred for identified
nutrition problem?
Yes
No
If yes, where: ______________________
Provider initials: ____________________
DHCS 4466 (05/16) Adapted from the CHDP Programs of Orange County and San Bernardino Counties
¿Qué comes usted? - Evaluación Juvenil de Nutrición y Actividad
(Edades 8 - 19)
Office use only
Favor de proveer información adicional sobre su comida, actividad y
Complete assessment below
hábitos:
using all information provided:
Eating Habits
Hábitos alimenticios
Overall diet adequate
Yes
No
¿Come o bebe las siguientes comidas? Circule una respuesta por comida.
Desayuno Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
Yes
No
3 meals and snacks
Bocadillo de la mañana Siempre
Usualmente
A veces
High iron foods
Yes
No
Nunca
Calcium foods
Yes
No
Almuerzo Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
5 or more fruits/vegetables Yes
No
Siempre
Usualmente
A veces
Bocadillo de la tarde
Adequate fluids
Yes
No
Nunca
Cena Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
Exercise/Physical Activity
Bocadillo de la noche
Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
Limits use of TV, phone, internet, video or
computer games to ≤ 1-2 hours/day
Ejercicio/actividad física
Yes
No
¿Cuántas horas al día?
Goal set:
Mira televisión
_____ horas al día
________________________
Usa teléfono celular
_____ horas al día
Juegos de video/computadora
_____ horas al día
Engages in physical activity
Usa el internet
_____ horas al día
(60 minutes/day or more)
Yes
No
¿Participa en clases de educación física en la escuela? Sí
No
Circule todo en lo que participe:
Goal set: ______________________
Caminar
Correr
Bicicleta
Artes marciales
Baile
Yoga
Nadar
Patinar
Referral made
Yes
No
Baloncesto
Softball
Fútbol
Voleibol
Referred to: ___________________
Otras actividades o deportes: _____________________________
¿Qué tan seguido estás físicamente activo?
_____ Veces por semana
_____ Minutos al día
Weight/Body Image
Peso/imagen corporal
BMI %ile ________ Date ____________
Circule uno. ¿Qué está tratando de hacer con su peso?
 BMI between 5th and 85th %iles
Mantener
Perder
Aumentar
No preocupado/a
No
¿Come menos para controlar su peso?
 BMI ≤ 5th %ile
Explicar: ____________________________________________
 BMI between 85th and 95th
¿Alguna vez te has provocado vomito?
No
%iles
Si es así ¿con qué frecuencia?_____ Cuando fue la última vez?_____
 BMI ≥ 95th %ile
No
¿Comes en exceso?
Si es así ¿con qué frecuencia?_____ Cuando fue la última vez?_____
Yes
No
Signs of eating disorder
Circule todo lo que uses:
Píldoras de dieta
Laxantes
Multivitaminas
Calcio
Counseling given
Yes
No
Hierro
Vitamina D
Proteína en polvo
Suplementos nutricionales
Esteroides
Topics: _______________________
¿Qué otros productos usas?
Explicar: ________________________________________________
Goal set: ______________________
Referral made
Yes
No
Referred to: ___________________
DHCS 4466 (05/16) Adapted from the CHDP Programs of Orange County and San Bernardino Counties
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