Formulario MC604 MDV SPA "Verificacion Del Medico Para Los Servicios Basados En El Hogar Y La Comunidad Bajo Provisiones Que Protegen Al Cuidador Conyuge Del Empobrecimiento" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC604 MDV SPA?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2017;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC604 MDV SPA haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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(COUNTY LETTERHEAD)
Fecha:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (El condado completa esta sección)
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL PACIENTE:
DEL PACIENTE:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Estimado Dr.
Por favor complete y devuelva la declaración de abajo al condado a más tardar el
con
respecto a su paciente mencionado arriba para que podamos determinar su elegibilidad para Medi-Cal. Por
favor utilice el sobre pre-pagado con nuestra dirección. También puede devolverla por fax o por correo
electrónico como se indica abajo. Su paciente ha dado autorización para compartir esta información con
nosotros. Por favor vea la autorización del paciente adjunta.
Firma del trabajador del condado:
Fecha:
Nombre del trabajador del condado en letra imprenta:
Teléfono:
Número de fax:
Dirección electrónica del trabajador del condado:
Verificación del Médico para los Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad Bajo Provisiones que
Protegen al Cuidador Cónyuge del Empobrecimiento
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
INFORMACIÓN DEL MÉDICO
NOMBRE DEL MÉDICO EN LETRA IMPRENTA:
FECHA:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
De acuerdo con mi examen, mi paciente,
, probablemente necesitará el
nivel de cuidado de centro de enfermería especializada durante al menos 30 días consecutivos, a menos
que reciba atención en el hogar y servicios de apoyo que le permitan residir de manera segura en su hogar.
Mi paciente comenzó a necesitar de servicios a un nivel de cuidado de centro de enfermería especializada
el
y ha seguido necesitando estos servicios desde esa fecha.
Declaro bajo pena de sanción por perjurio en conformidad con las leyes de los Estados Unidos de América y
del estado de California, que la información contenida en esta Verificación del médico es verdadera y correcta.
FIRMA DEL MÉDICO:
MC 604 MDV SPA (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Fecha:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (El condado completa esta sección)
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL PACIENTE:
DEL PACIENTE:
CLIENT INDEX NUMBER (CIN):
Estimado Dr.
Por favor complete y devuelva la declaración de abajo al condado a más tardar el
con
respecto a su paciente mencionado arriba para que podamos determinar su elegibilidad para Medi-Cal. Por
favor utilice el sobre pre-pagado con nuestra dirección. También puede devolverla por fax o por correo
electrónico como se indica abajo. Su paciente ha dado autorización para compartir esta información con
nosotros. Por favor vea la autorización del paciente adjunta.
Firma del trabajador del condado:
Fecha:
Nombre del trabajador del condado en letra imprenta:
Teléfono:
Número de fax:
Dirección electrónica del trabajador del condado:
Verificación del Médico para los Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad Bajo Provisiones que
Protegen al Cuidador Cónyuge del Empobrecimiento
(Doctor’s Verification for Home and Community Based Services Under Spousal Impoverishment Provisions)
INFORMACIÓN DEL MÉDICO
NOMBRE DEL MÉDICO EN LETRA IMPRENTA:
FECHA:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
De acuerdo con mi examen, mi paciente,
, probablemente necesitará el
nivel de cuidado de centro de enfermería especializada durante al menos 30 días consecutivos, a menos
que reciba atención en el hogar y servicios de apoyo que le permitan residir de manera segura en su hogar.
Mi paciente comenzó a necesitar de servicios a un nivel de cuidado de centro de enfermería especializada
el
y ha seguido necesitando estos servicios desde esa fecha.
Declaro bajo pena de sanción por perjurio en conformidad con las leyes de los Estados Unidos de América y
del estado de California, que la información contenida en esta Verificación del médico es verdadera y correcta.
FIRMA DEL MÉDICO:
MC 604 MDV SPA (08/17)
(COUNTY LETTERHEAD)
Fecha:
Autorización del paciente
Yo,
autorizo al Dr.
para que comparta la información médica de este formulario al condado de
con el fin de establecer mi elegibilidad para Medi-Cal.
Autorizo el uso o divulgación de la información médica que pueda identificarme, como se describe
arriba y para los fines indicados.
Tengo el derecho de retirar mi permiso para compartir mi información. Si yo firmo esta autorización
para usar o compartir información, puedo anular esa autorización en cualquier momento. La anulación
debe hacerse por escrito y no afectará la información que ya se haya usado o compartido.
Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
Firmo esta autorización voluntariamente y cualquier tratamiento, pagos o mi elegibilidad para los
beneficios bajo este programa puedan no ser posibles si no firmo esta autorización.
Además, entiendo que cualquier persona a quien se divulguen los expedientes e información de
acuerdo con esta autorización, no podrá usar ni compartir la información médica, a menos que obtenga
de mí otra autorización o a menos que tal divulgación sea específicamente requerida o permitida por la
ley.
FIRMADA:
FECHA:
Si no firma el paciente sujeto a esta divulgación, especifique la base que le da autoridad para firmar:
£ Padre del menor £ Tutor £ Cónyuge £ Representante autorizado
Explique su parentesco con el paciente y por qué el paciente no puede firmar:
TESTIGO: Conozco a la persona que firma este formulario o estoy conforme con la identidad de esta
persona: (Requerido en caso de firmas con una “X”, ilegibles o con caracteres extranjeros)
Firma del testigo:
Fecha:
Dirección:
Ciudad, Código postal:
This general and special authorization to disclose information has been developed to comply with the provisions regarding
disclosure of medical and other information under: The Health Insurance Portability and Accountability Act, Section 262(a), 42
U.S.C, Section 1320d-1320d-8 (45 CFR Part 164); 42 U.S.C., Section 290dd-2 (42 CFR Part 2); 38 U.S.C., Section 7332; 20 U.S.C.,
Section 1232g (34 CFR Parts 99 and 300); and state law, including Civil Code, Section 56.10(b), Welfare and Institutions Code,
Section 10850 and 14100.2 and Civil Code, Sections 1798-1798.78.
MC 604 MDV SPA (08/17)
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