Formulario HSMV-74036SP "Acuerdo De Exoneracion Y Nota De Pagos Mensuales" - Florida (Spanish)

Qué es Formulario HSMV-74036SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Florida Department of Highway Safety and Motor Vehicles, una autoridad gubernamental que opera dentro de Florida. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2014;
  • La última versión proporcionada por el Florida Department of Highway Safety and Motor Vehicles;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario HSMV-74036SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Florida Department of Highway Safety and Motor Vehicles.

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Florida DHSMV
Acuerdo de Exoneración y Nota de Pagos Mensuales
INFORMACION PERSONAL DEL CONDUCTOR SUSPENDIDO (Letra de Molde):
Apellido
Primer Nombre
Inicial:
Sufijo
Dirección Actual
Ciudad
Estado
Zip Code
Día del Choque
Fecha de Nacimiento (MM/DD/YY)
Número de Licencia de Conducir
Número de Seguro Social
Número del Caso de FR
Lugar del Choque
Términos del Acuerdo: Es de mutuo acuerdo y entendimiento por ambas partes de este acuerdo, que el arreglo es el compromiso de
reclamaciones dudosas y en disputa que cubren lo siguiente (Marque (√) si aplica abajo):
NOTA:
Nombre de la Otra Parte:
Una Forma por cada Releasr (La
Dirección:
Otra Parte) será aceptada.
(√)
Daño a la Propiedad:
(√)
Daños Corporales:
Cantidad Total: $
Fecha del Primer Pago:
Frecuencia de Pagos:
Las firmas abajo deben ser notariadas :
(Debe tener la firma del Conductor con la licencia suspendida y de la otra parte o la firma del
representante).
Firma del Conductor Suspendido:
Firma de la Otra Parte:
Dirección Actual:
Firmando en nombre de, [para compañía de seguros, abogados,
subrogee (encargado, etc.)] y el Título de la Posición:
Si algún pago en este acuerdo no es cubierto en la fecha que vence, entonces el balance total restante debe ser pagado inmediatamente por
elección del titular de esta nota. Además se entiende y se acordó que el conductor suspendido deberá pagar todos los costos y honorarios
razonables de los abogados incurridos por la otra parte de la colección de esta nota.
Por la ejecución y la aceptación de este acuerdo cada conductor suspendido y la otra parte están de acuerdo con que el mismo puede
utilizarse en la administración de la ley de Responsabilidad Financiera de la Florida.
Queda entendido y convenido, en caso de que el conductor suspendido entre en incumplimiento de cualquier instalación de pago según este
acuerdo, que el privilegio de tener la licencia y la registración de dicha persona no se debe suspender hasta que el saldo de la cantidad
adeudada a la otra parte se reduzca a juicio. Por lo tanto, es entendido y acordado por ambas partes en el presente acuerdo, que al pago de
la totalidad de la suma en este documento, el conductor suspendido recibirá liberación de cualquier y todas las reclamaciones, de las causas
de acción y demandas, a raíz de los daños, pérdidas o lesiones derivados de dicho accidente.
NOTA: Para que éste formulario esté completo, ambos cuadrados abajo requieren de las firmas y que estén notariadas.
HSMV-74036 (SP - 01/2014)
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Florida DHSMV
Acuerdo de Exoneración y Nota de Pagos Mensuales
INFORMACION PERSONAL DEL CONDUCTOR SUSPENDIDO (Letra de Molde):
Apellido
Primer Nombre
Inicial:
Sufijo
Dirección Actual
Ciudad
Estado
Zip Code
Día del Choque
Fecha de Nacimiento (MM/DD/YY)
Número de Licencia de Conducir
Número de Seguro Social
Número del Caso de FR
Lugar del Choque
Términos del Acuerdo: Es de mutuo acuerdo y entendimiento por ambas partes de este acuerdo, que el arreglo es el compromiso de
reclamaciones dudosas y en disputa que cubren lo siguiente (Marque (√) si aplica abajo):
NOTA:
Nombre de la Otra Parte:
Una Forma por cada Releasr (La
Dirección:
Otra Parte) será aceptada.
(√)
Daño a la Propiedad:
(√)
Daños Corporales:
Cantidad Total: $
Fecha del Primer Pago:
Frecuencia de Pagos:
Las firmas abajo deben ser notariadas :
(Debe tener la firma del Conductor con la licencia suspendida y de la otra parte o la firma del
representante).
Firma del Conductor Suspendido:
Firma de la Otra Parte:
Dirección Actual:
Firmando en nombre de, [para compañía de seguros, abogados,
subrogee (encargado, etc.)] y el Título de la Posición:
Si algún pago en este acuerdo no es cubierto en la fecha que vence, entonces el balance total restante debe ser pagado inmediatamente por
elección del titular de esta nota. Además se entiende y se acordó que el conductor suspendido deberá pagar todos los costos y honorarios
razonables de los abogados incurridos por la otra parte de la colección de esta nota.
Por la ejecución y la aceptación de este acuerdo cada conductor suspendido y la otra parte están de acuerdo con que el mismo puede
utilizarse en la administración de la ley de Responsabilidad Financiera de la Florida.
Queda entendido y convenido, en caso de que el conductor suspendido entre en incumplimiento de cualquier instalación de pago según este
acuerdo, que el privilegio de tener la licencia y la registración de dicha persona no se debe suspender hasta que el saldo de la cantidad
adeudada a la otra parte se reduzca a juicio. Por lo tanto, es entendido y acordado por ambas partes en el presente acuerdo, que al pago de
la totalidad de la suma en este documento, el conductor suspendido recibirá liberación de cualquier y todas las reclamaciones, de las causas
de acción y demandas, a raíz de los daños, pérdidas o lesiones derivados de dicho accidente.
NOTA: Para que éste formulario esté completo, ambos cuadrados abajo requieren de las firmas y que estén notariadas.
HSMV-74036 (SP - 01/2014)
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Notario:
Notario:
Estado de:
Estado de:
Condado de:
Condado de:
El documento precedente fue reconocido ante mí en este ______ día
El documento precedente fue reconocido ante mí en este ______ día
de __________________, 20_________ por____________________,
de __________________, 20_________ por____________________,
quién es conocido personalmente por mí o quién produjo un/una
quién es conocido personalmente por mí o quién produjo un/una
____________________________ como identificación y quién
____________________________ como identificación y quién
prestó o (no prestó) bajo juramento.
prestó o (no prestó) bajo juramento.
Nombre del Conductor Suspendido:
Nombre de la Otra Parte o Representante:
Pegar Sello Aquí
Firma Notario Público
Pegar Sello Aquí
Firma Notario Público
Nota: Esta Exoneración (Release) será NULA a menos que todas las firmas estén notariadas. Favor de mantener
una copia completa para su archivo personal.
Enviar a: Department of Highway Safety and Motor Vehicles
Teléfono: 850-617-2000
Bureau of Motorist Compliance, MS 98
Fax:
850-617-5216
Post Office Box 5775
Tallahassee, Florida 32314-5775
DHSMV Web Site:
http//www.flhsmv.gov
HSMV-74036 (SP - 01/2014)
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