Form HW 2018S Agregar Una Persona a Una Programa Existente - Idaho

Form HW2018S is a Idaho Department of Health and Welfare form also known as the "Agregar Una Persona A Una Programa Existente". The latest edition of the form was released in August 1, 2018 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form HW2018S down below or find it on Idaho Department of Health and Welfare Forms website.

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Agregar una Persona a una Programa Existente
HW2018S | REV 08/2018
Complete este formulario para agregar a alguien nuevo a su caso existente, como alguien
Utilice este forma para agregar a
que recientemente se mudó a su hogar o un bebé nacido recientemente. Si ya debe hacer
una persona a un caso existente
su reevaluación, no se agregará a la nueva persona a menos que complete la reevaluación.
Si la persona que va a agregar es un niño que necesita Cuidado de Niños, también debe
llenar el Formulario de Proveedor de Cuidado de Niños.
Correo: P.O. Box 83720, Boise, ID 83720-0026
Comunicarse Con el Departamento
Teléfono: 1-877-456-1233
Fax: 1-866-434-8278
En línea: healthandwelfare.idaho.gov
Su información
Primer nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Segundo nombre
financiera
alimentos
Número de seguro social
Número de caso
(si se conoce)
Programas solicitados
para el cuidado infantil
de seguro de salud
Dirección
Ciudad
Estado
Condado
Código postal
Teléfono durante el dia
Tipo de teléfono (escoja uno)
Hogar
Trabajo
Cell
Mensaje
Para la nueva persona, díganos:
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Sufijo
Nombres anteriores, si los hay
Número de seguro social
Fecha da nacimiento
Sexo
Fecha en que se unió al hogar
¿La persona es discapacitada?
No
M
F
Mes
Día
Año
¿Está vacunada esta persona?
Estado civil
Casado
Separado
Divorciado
Viudo
Nunca casado
No
¿Estaba en Cuidado de Crianza de Idaho al
¿Esta persona está solicitando o recibiendo Cuidado de
No
No
Crianza o Asistencia de Adopción?
cumplió 18 años?
¿La nueva persona ha recibido Cupones para Alimentos en otro hogar este mes?
No
Raza/Origen étnico
¿Ciudadano de los EE.UU. o nacional?
Si no es ciudadano de EE.UU. o nacional, ¿tiene esta persona estatus
No
No
Sí. Complete las preguntas a-b.
migratorio elegible?
a.
b.
Tipo de documento de inmigración:
Número identificación del documento:
¿Es estudiante esta persona?
No
Sí. De ser así, complete lo siguiente:
Nombre de la escuela
Horas por semana
Fecha de graduación
Tipo de escuela
Secundaria
Universidad. Responda las preguntas a-d.
b. Clase de estudiente
c. ¿También trabaja mientras estudia? d. ¿Son todas las clases por internet?
a. Tipo de inscripción
pregrado
posgrado
No
No
Tiempo completo
Medio tiempo
Menos de medio tiempo
¿Tiene usted una solicitud pendiente de beneficios de discapacidad?
¿Esta persona está discapacitada?
No
No
¿Esta persona trabaja y cree que cumplirá con la condición de discapacidad según lo
¿Recibe está persona beneficios del Seguro Social?
determinado por la Administración del Seguro Social?
No
No
Si está solicitando Cuidado de Niños para la nueva persona, indique:
¿Participa alguno de los integrantes de su hogar en un programa de trabajo/capacitación ofrecido por un refugio para personas sin hogar?
No
Sí. Si la respuesta es sí, pídale a la agencia que provea el Formulario de Actividad de Cuidado de Niños.
Información fiscal del hogar
Utilice los siguientes códigos, indique el estatus como contribuyente de cada persona en el hogar.
PTF - Contribuyente Primario
DIH - Reclamado como dependiente por alguien en el hogar
WF - No someterá impuestos
MFJ - Casado, contribuye en conjunto DOH - Reclamado como dependiente por alguien fuera del hogar
¿Quién será el contribuyente
Fecha de
Número de
Relación con
Estado civil de
Nombre
Sexo
fiscal primario para los
nacimiento
seguro social
usted
impuestos
dependientes?
Internet | HW2018S | Rev 08/2018
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Agregar una Persona a una Programa Existente
HW2018S | REV 08/2018
Complete este formulario para agregar a alguien nuevo a su caso existente, como alguien
Utilice este forma para agregar a
que recientemente se mudó a su hogar o un bebé nacido recientemente. Si ya debe hacer
una persona a un caso existente
su reevaluación, no se agregará a la nueva persona a menos que complete la reevaluación.
Si la persona que va a agregar es un niño que necesita Cuidado de Niños, también debe
llenar el Formulario de Proveedor de Cuidado de Niños.
Correo: P.O. Box 83720, Boise, ID 83720-0026
Comunicarse Con el Departamento
Teléfono: 1-877-456-1233
Fax: 1-866-434-8278
En línea: healthandwelfare.idaho.gov
Su información
Primer nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Segundo nombre
financiera
alimentos
Número de seguro social
Número de caso
(si se conoce)
Programas solicitados
para el cuidado infantil
de seguro de salud
Dirección
Ciudad
Estado
Condado
Código postal
Teléfono durante el dia
Tipo de teléfono (escoja uno)
Hogar
Trabajo
Cell
Mensaje
Para la nueva persona, díganos:
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Sufijo
Nombres anteriores, si los hay
Número de seguro social
Fecha da nacimiento
Sexo
Fecha en que se unió al hogar
¿La persona es discapacitada?
No
M
F
Mes
Día
Año
¿Está vacunada esta persona?
Estado civil
Casado
Separado
Divorciado
Viudo
Nunca casado
No
¿Estaba en Cuidado de Crianza de Idaho al
¿Esta persona está solicitando o recibiendo Cuidado de
No
No
Crianza o Asistencia de Adopción?
cumplió 18 años?
¿La nueva persona ha recibido Cupones para Alimentos en otro hogar este mes?
No
Raza/Origen étnico
¿Ciudadano de los EE.UU. o nacional?
Si no es ciudadano de EE.UU. o nacional, ¿tiene esta persona estatus
No
No
Sí. Complete las preguntas a-b.
migratorio elegible?
a.
b.
Tipo de documento de inmigración:
Número identificación del documento:
¿Es estudiante esta persona?
No
Sí. De ser así, complete lo siguiente:
Nombre de la escuela
Horas por semana
Fecha de graduación
Tipo de escuela
Secundaria
Universidad. Responda las preguntas a-d.
b. Clase de estudiente
c. ¿También trabaja mientras estudia? d. ¿Son todas las clases por internet?
a. Tipo de inscripción
pregrado
posgrado
No
No
Tiempo completo
Medio tiempo
Menos de medio tiempo
¿Tiene usted una solicitud pendiente de beneficios de discapacidad?
¿Esta persona está discapacitada?
No
No
¿Esta persona trabaja y cree que cumplirá con la condición de discapacidad según lo
¿Recibe está persona beneficios del Seguro Social?
determinado por la Administración del Seguro Social?
No
No
Si está solicitando Cuidado de Niños para la nueva persona, indique:
¿Participa alguno de los integrantes de su hogar en un programa de trabajo/capacitación ofrecido por un refugio para personas sin hogar?
No
Sí. Si la respuesta es sí, pídale a la agencia que provea el Formulario de Actividad de Cuidado de Niños.
Información fiscal del hogar
Utilice los siguientes códigos, indique el estatus como contribuyente de cada persona en el hogar.
PTF - Contribuyente Primario
DIH - Reclamado como dependiente por alguien en el hogar
WF - No someterá impuestos
MFJ - Casado, contribuye en conjunto DOH - Reclamado como dependiente por alguien fuera del hogar
¿Quién será el contribuyente
Fecha de
Número de
Relación con
Estado civil de
Nombre
Sexo
fiscal primario para los
nacimiento
seguro social
usted
impuestos
dependientes?
Internet | HW2018S | Rev 08/2018
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Cuéntenos acerca de los ingresos de su hogar
Marque esta casilla si no hay ingresos que lleguen a su hogar.
Indique todos los ingresos que recibe su hogar. Queremos saber acerca de los últimos 30 días, así como todo el dinero recibido trimestral y anualmente. Los
ingresos son el dinero que gana (sueldo o salario) con un empleo o autoempleo (incluyendo el ser dueño de un negocio, hacer trabajos ocasionales, cuidar
niños, recolectar latas de aluminio, donar plasma, etc.) o ingresos que no gana de recursos tales como el Seguro Social, el sostenimiento para niños, los
beneficios de desempleo, los regalos, los ingresos por renta, los ingresos por jubilación, los pagos de casinos de tribus, la asistencia general BIA, los derechos
sobre minerales y aceite, TANF por orden judicial, los federales per cápita (de fondos de un juicio), las distribuciones de efectivo de una corporación nativa de
Alaska, o arrendamientos de terrenos de tribus o propiedad individual, etc.
Frecuencia de pago
$ por
Horas por
Cantidad total
Persona con ingresos
Tipo de ingreso
Empleador
(semenal, cada 2 semanas, 2
hora
semana
mensual
veces al mes, cada mes)
Indique su Ingreso Anual Anticipado (AAI, Anticipated Annual Income)
Ingrese en la línea a continuación su AAI, que es el ingreso bruto total exento de impuestos que espera recibir este año en su casa (enero a diciembre).
Incluya ingresos tales como salarios, sueldos, retiro, discapacidad del Seguro Social, empleo independiente y renta. NO incluya ingresos de Seguro Social
recibido como Sobrevivientes o el Ingreso Suplementario de Seguro Social (también conocido el Título XVI), pagos tribales o cualquier otro ingreso que esté
exento de impuesto.
$
Cuéntanos acerca de los vehículos, los recursos y bienes de propiedad de cualquier persona
en el hogar
Vehículos motores - Háblenos de todos los vehículos, incluyendo automóviles, camiones, motocicletas, remolques, embarcaciones, motos de nieve y otros
vehículos recreativos que posee su hogar.
Dueño
Año, marca y modelo
Valor actual
Indicar uso primario (elegir uno)
Producir ingresos
Negocios
Ir a trabajo
Recreational
Médico
Buscar trabajo
Residencia
Personal (otro)
Negocios
Recreational
Producir ingresos
Ir a trabajo
Médico
Residencia
Buscar trabajo
Personal (otro)
Negocios
Recreational
Producir ingresos
Ir a trabajo
Médico
Residencia
Buscar trabajo
Personal (otro)
Recursos - Enumere todos los recursos que su hogar posee, incluyendo dinero en efectivo, cuentas de cheques y ahorros, acciones, bonos, fondos mutuos,
401K, IRA, fideicomisos, CDs, pólizas de seguros de vida, fondos de entierro, etc.
Nombre/Dueño
Tipo de recurso
Nombre de institución financiera
Número de cuenta
Valor actual
Propiedad - Háblanos de todos los demás bienes (incluyendo su casa) de posea cualquier persona que viva en su casa.
Nombre/Dueño
Tipo de propiedad
Dirección de la propiedad
Valor
Indicar uso primario (elegir uno)
Residencia
Ingresos de renta
Negocios/Autoempleo
Otro:
Residencia
Ingresos de renta
Negocios/Autoempleo
Otro:
Residencia
Ingresos de renta
Negocios/Autoempleo
Otro:
Cuéntanos acerca de los gastos de todos en la casa, incluyendo la nueva persona
Incluya información de los siguientes tipos de gastos (si aplica): Renta, hipoteca, seguro, impuestos a la propiedad, manutención para los niños y costos de
servicios médicos.
Quién tiene el gasto
Tipo de gasto
Cantidad
¿Frecuencia de pago?
$
$
$
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Información acerca de acontecimientos recientes en su vida
Use las casillas a continuación para indicarnos si se han producido importantes acontecimientos en la vida de cualquier integrante de su
hogar en los últimos 60 días. Indique la fecha en que el evento se produjo por cada casilla marcada.
Algún integrante de su hogar recientemente perdió o espera
Algún contribuyente fiscal en su hogar agregó recientemente un
perder la cobertura de seguro médico en los próxmos 60 días
nuevo dependiente de impuestos
Fecha en que ocurre:
Fecha en que ocurrió:
Un integrante de su hogar se convirtió recientemente en
Su familia recientemente se mudó a Idaho
ciudadano o migrante legal de Estados Unidos
Fecha en que ocurrió:
Fecha en que ocurrió:
Su familia recientemente se mudó dentro de Idaho
Una persona se mudó o salió de su hogar
Fecha en que ocurrió:
Se divorció
Indique causa:
Tuvo un bebé
Se casó
El ingreso en su hogar cambió recientemente
Adoptó o cuida temporalmente un niño
Otro
Indique cómo:
Aumentó
Disminuyó
Fecha en que ocurrió:
Fecha en que ocurrió:
Información de seguro de salud
¿Entre las personas aplicando para cobertura médica, hay alguien que necesite ayuda para pagar gastos médicos de los últimos tres meses?
No.
Sí. Llene preguntas a) y b).
a. Si la respuesta es afirmativa, díganos quien:
b. Si respondió que sí, díganos para cuál de los tres meses necesita la asistencia y el ingreso bruto de la familia (antes de
impuestos) recibido en cada uno de dichos meses.
Mes:
Total ($)
Mes:
Total ($)
Mes:
Total ($)
¿Tiene esta persona
Número de póliza
Nombre de compañía
Si esta persona está embarazada,
¿Cuánto se debe?
otro seguro de salud?
indicar fecha de término:
No
¿Cualquier persona que solicite la asistencia de cobertura de salud que actualmente reciben la cobertura de cualquiera de los siguientes?
No
Sí. De ser sí, marque abajo el tipo de cobertura y anote el nombre de la(s) persona(s) enseguida del tipo de cobertura.
¿Quién?
¿Quién?
Seguro del empleados
CHIP
¿Quién?
¿Quién?
Medicare
Peace Corps
¿Quién?
¿Quién?
Otro
TRICARE
De ser otro, indique la
¿Quién?
VA Health Care
compañía de seguros
De ser otro, ¿esta cobertura se compró en el
No
mercado de seguros?
Si la nueva persona es menor a 18 años y uno de sus padres no vive en el hogar, llene lo siguiente:
Indique lo siguiente para cada uno de los niños que tiene un padre de familia (o padres de familia) que NO vive con ellos. Se proporcionará información a los
Servicios de Sostenimiento para los Niños con el fin de conseguir un caso de sostenimiento para los niños si es elegible. Debe cooperar con los Servicios de
Sostenimiento para los Niños a menos que tenga miedo de daños en su contra o de sus niños como resultado de la apertura de un caso de sostenimiento para
los niños.
Otro padre
Marque esta casilla si teme causar daño a usted o a sus hijos como consecuencia de la apertura de un caso de asistencia médica.
1. Nombre del niño/a
2. Nombre del otro padre de familia Segundo nombre
Apellido
Sufijo
4. Fecha de nacimiento
5. Edad aproximada
3. Número seguro social
6. Sexo
M
F
7. Dirección física
Ciudad
Estado
Código postal
Condado
8. Dirección de correo (si es diferente)
Ciudad
Estado
Código postal
Condado
9. Email
11. Último empleador conocido Última ciudad donde trabajó
10. Teléfono
Firma
(debe ser completado)
Bajo pena de perjurio, juro o afirmo la información que he reportado es verdadera y completa. Entiendo que los cambios reportados
afectan el monto del beneficio.
Firma del solicitante / representante autorizado / Agente / Broker
Teléfono
Nombre en letra de impreta del solicitante / representante autorizado / Agente / Broker
Fecha
Internet | HW2018S | Rev 08/2018
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