Change of Address Form - Idaho

The Idaho Department of Health and Welfare has released this version of the "Change of Address Form" on June 1, 2017.

This form may be used by all Idaho residents: download the printable PDF by clicking the link below and use it according to the applicable legal guidelines.

ADVERTISEMENT
Change of Address Form 
    
  
Bureau of Long Term Care  
 
Participant 
 
Participant 
 
Participant 
 
First Name 
Middle Name 
Last Name 
Medicaid #   
Date of Birth 
 
Phone #   
 
New 
 
Facility 
 
Physical 
Name 
 
(If Applicable)
Address 
City   
State 
 
Zip   
New 
 
Facility 
 
Mailing 
Name 
 
Address 
(If Applicable)
City   
State 
 
Zip 
 
 
Date change of address occurred:  
 
Moving 
Type of Facility: 
From 
 
☐ Residential Care/Assisted Living     ☐ Long Term Care     ☐ Certified Family Home     ☐ Home 
 
☐ Other: _______________________________________________________________________ 
Moving To 
Type of Facility: 
 
☐ Residential Care/Assisted Living     ☐ Long Term Care     ☐ Certified Family Home     ☐ Home 
 
☐ Other: _______________________________________________________________________ 
☐ Medicaid Staff 
Who is 
completing 
By signing below, I affirm that customer information was received by Medicaid staff via verbal or 
this form 
phone contact, and any issues reported to Self‐Reliance will be returned to this Medicaid staff person 
for resolution. 
☐ Customer 
By signing below, I affirm that any issues will be resolved directly by Self‐Reliance through this 
customer for resolution. 
Under penalty of perjury, I swear or affirm the information I have reported is true and complete. 
Printed 
 
Phone 
 
Name
Number 
Signature 
 
Date 
 
 
Complete all fields. Customer or Medicaid Staff sign, date and provide contact information. 
Submit the completed form via email to mybenefits@dhw.idaho.gov 
BLTC Agency Change V1.1 
 
                        Page 1 of 1 
06/2017 
Change of Address Form 
    
  
Bureau of Long Term Care  
 
Participant 
 
Participant 
 
Participant 
 
First Name 
Middle Name 
Last Name 
Medicaid #   
Date of Birth 
 
Phone #   
 
New 
 
Facility 
 
Physical 
Name 
 
(If Applicable)
Address 
City   
State 
 
Zip   
New 
 
Facility 
 
Mailing 
Name 
 
Address 
(If Applicable)
City   
State 
 
Zip 
 
 
Date change of address occurred:  
 
Moving 
Type of Facility: 
From 
 
☐ Residential Care/Assisted Living     ☐ Long Term Care     ☐ Certified Family Home     ☐ Home 
 
☐ Other: _______________________________________________________________________ 
Moving To 
Type of Facility: 
 
☐ Residential Care/Assisted Living     ☐ Long Term Care     ☐ Certified Family Home     ☐ Home 
 
☐ Other: _______________________________________________________________________ 
☐ Medicaid Staff 
Who is 
completing 
By signing below, I affirm that customer information was received by Medicaid staff via verbal or 
this form 
phone contact, and any issues reported to Self‐Reliance will be returned to this Medicaid staff person 
for resolution. 
☐ Customer 
By signing below, I affirm that any issues will be resolved directly by Self‐Reliance through this 
customer for resolution. 
Under penalty of perjury, I swear or affirm the information I have reported is true and complete. 
Printed 
 
Phone 
 
Name
Number 
Signature 
 
Date 
 
 
Complete all fields. Customer or Medicaid Staff sign, date and provide contact information. 
Submit the completed form via email to mybenefits@dhw.idaho.gov 
BLTC Agency Change V1.1 
 
                        Page 1 of 1 
06/2017 

Download Change of Address Form - Idaho

1331 times
Rate
4.3(4.3 / 5) 80 votes
ADVERTISEMENT