Form HFS 2390S Form Il478-1474 - Solicitud Para Pagos De Aborto - Illinois

Form HFS2390S or the "Form Il478-1474 - Solicitud Para Pagos De Aborto" is a form issued by the Illinois Department of Healthcare and Family Services.

The form was last revised in November 1, 2005 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form HFS2390S in PDF-format down below or look it up on the Illinois Department of Healthcare and Family Services Forms website.

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Departamento de Cuidado de Salud
y Servicios para Familias de Illinois
Solicitud para Pagos de Aborto
Nombre del Cliente
Dirección del Cliente
Número de
Núm. del
Identificación del Caso
Beneficiario
Yo hice una intervención de aborto para la paciente nombrada arriba en
el
.
Lugar (Nombre, Ciudad)
Fecha
El aborto se hizo debido a:
(Circule sólo un código)
Cirugía
Mifepristona
El aborto fue necesario debido a un trastorno físico, herida o enfermedad,
incluyendo una condición física que pone en peligro la vida debido al
embarazo y que puede poner a la mujer en peligro de muerte a menos
que se proceda con el aborto.
La paciente ha informado que el embarazo fue resultado de violación
La paciente ha informado que el embarazo fue resultado de incesto.
El aborto fue necesario para proteger la salud de la mujer.
Yo entiendo que completar este formulario es sólo con el propóito de recibir pagos de Asistencia Médica.
Médico que hizo la intervención del aborto (Letra de molde)
Número de Proveedor Médico
Dirección
Ciudad
Estado
Zona Postal
Firma del médico que hizo la intervención del aborto
Fecha
Completarlo es obligatorio, 305ILCS 5/1-1 et. seq. Castigo - no se hará el pago.
Formularios son aprobados por Forms Management Center.
HFS 2390S (R-11-05)
IL478-1474
Departamento de Cuidado de Salud
y Servicios para Familias de Illinois
Solicitud para Pagos de Aborto
Nombre del Cliente
Dirección del Cliente
Número de
Núm. del
Identificación del Caso
Beneficiario
Yo hice una intervención de aborto para la paciente nombrada arriba en
el
.
Lugar (Nombre, Ciudad)
Fecha
El aborto se hizo debido a:
(Circule sólo un código)
Cirugía
Mifepristona
El aborto fue necesario debido a un trastorno físico, herida o enfermedad,
incluyendo una condición física que pone en peligro la vida debido al
embarazo y que puede poner a la mujer en peligro de muerte a menos
que se proceda con el aborto.
La paciente ha informado que el embarazo fue resultado de violación
La paciente ha informado que el embarazo fue resultado de incesto.
El aborto fue necesario para proteger la salud de la mujer.
Yo entiendo que completar este formulario es sólo con el propóito de recibir pagos de Asistencia Médica.
Médico que hizo la intervención del aborto (Letra de molde)
Número de Proveedor Médico
Dirección
Ciudad
Estado
Zona Postal
Firma del médico que hizo la intervención del aborto
Fecha
Completarlo es obligatorio, 305ILCS 5/1-1 et. seq. Castigo - no se hará el pago.
Formularios son aprobados por Forms Management Center.
HFS 2390S (R-11-05)
IL478-1474
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO HFS 2390S
SOLICITUD PARA PAGO DE ABORTO
Nota: Si alguno de las siguientes partes no se completa tal como se indica a continuación, la factura y
el formulario para solicitar pago serán devueltos al proveedor. Las anotaciones se deben escribir a
máquina o en letra de molde con tinta negra.
PARTE
INSTRUCCIONES
Nombre del Beneficiario
Tiene que ser el nombre y apellido del beneficiario.
Dirección del Beneficiario
Tiene que ser completado con la dirección del beneficiario.
Caso del Beneficiario
Tiene que ser completado con el núm. de identificación
del caso del beneficiario.
Número de Identificación
Núm. de Identificación
Tiene que ser completado con el Número de Identificación
del Beneficiario.
del cliente. El número de identificación debe concordar
con el número del beneficiario en la factura.
Lugar
Tiene que ser el nombre y la dirección de la institución
donde el procedimiento se hizo. Si el procedimiento se
hizo en la oficina, escriba el nombre y la dirección del
médico o clínica.
Fecha
Tiene que ser la fecha cuando se hizo el servicio.
Razón para el Aborto
Sólo circule un código de procedimiento indicando la razón
y cómo se realizó. Tiene que concordar con el código de
procedimiento en la factura.
Médico que realizó
Escriba el nombre completo del médico en letra de molde.
el aborto
Proveedor de Medicaid
Escriba el número de Medicaid del proveedor o el número
de licencia del estado.
Dirección
Escriba la dirección de la oficina del proveedor.
Ciudad, Estado, Código Postal
Escriba la ciudad, estado código postal de la oficina del
proveedor.
Firma del Médico
Esta es la firma original en tinta negra del médico
que realizó el aborto
que realizó el aborto.
Fecha
Escriba la fecha que el médico firmó la solicitud.

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