Form HFS 2378MS Solicitud Por Correo Para Pagos De Primas, Deducibles Y Cuotas Del Medicare - Illinois

Form HFS2378MS or the "Solicitud Por Correo Para Pagos De Primas, Deducibles Y Cuotas Del Medicare" is a form issued by the Illinois Department of Healthcare and Family Services.

The form was last revised in November 1, 2010 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form HFS2378MS in PDF-format down below or look it up on the Illinois Department of Healthcare and Family Services Forms website.

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State of Illinois
PARA USO DE
Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Para Familias
LA AGENCIA
Departamento de Servicios Humanos
Date Received
Solicitud por Correo Para Pagos de Primas,
Deducibles y Cuotas del Medicare
Recycle any instruction pages sent
with this application.
Solicite Ahora. Escriba en letra de molde con tinta. Conteste todas las preguntas. Si
desea, puede pedir que alguien le ayude a completar la solicitud. Si necesita más espacio
Número del Caso
para sus respuestas, use otra hoja de papel.
Nota: Esta NO es una solicitud para asistencia médica, económica, o estampillas de comida. Si quiere solicitar para
estos programas, comuníquese con su oficina local del Centro de Recursos Para Familias y Comunidad y (Family
Community Resource Center - FCRC) del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services -
DHS), o vaya a nuestro sitio por Internet en
www.dhs.state.il.us
Si está interesado en registrarse para votar, por favor vaya a
www.elections.il.gov
o llame gratis a la Línea de
Ayuda del Departamento de Servicios Humanos al 1-800-843-6154 (TTY: 1-800-447-6404). Si necesita ayuda o si
necesita servicios de traducción, por favor comuníquese con su FCRC.
No se requiere una entrevista en persona para estos programas.
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre:
(Apellido, Nombre)
¿Vive en un asilo de ancianos o institución o centro de vivienda con apoyo?
No
Si contestó sí, escriba el nombre del centro o institución:
Calle Dirección
(Lugar de residencia)
Ciudad
Estado
Zona Postal
Condado de
Teléfono
Dirección postal
(Si es diferente de la anterior)
Sexo del solicitante
Fecha de
Número de
nacimiento
Seguro Social
Masculino
Femenino
¿Qué idioma generalmente usa?
(Especifique)
Inglés
Español
Otro
Para obtener más información, llame gratis al 1-800-843-6154 o para personas que usan TTY 1-800-447-6404.
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HFS 2378MS (R-11-10)
State of Illinois
PARA USO DE
Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Para Familias
LA AGENCIA
Departamento de Servicios Humanos
Date Received
Solicitud por Correo Para Pagos de Primas,
Deducibles y Cuotas del Medicare
Recycle any instruction pages sent
with this application.
Solicite Ahora. Escriba en letra de molde con tinta. Conteste todas las preguntas. Si
desea, puede pedir que alguien le ayude a completar la solicitud. Si necesita más espacio
Número del Caso
para sus respuestas, use otra hoja de papel.
Nota: Esta NO es una solicitud para asistencia médica, económica, o estampillas de comida. Si quiere solicitar para
estos programas, comuníquese con su oficina local del Centro de Recursos Para Familias y Comunidad y (Family
Community Resource Center - FCRC) del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services -
DHS), o vaya a nuestro sitio por Internet en
www.dhs.state.il.us
Si está interesado en registrarse para votar, por favor vaya a
www.elections.il.gov
o llame gratis a la Línea de
Ayuda del Departamento de Servicios Humanos al 1-800-843-6154 (TTY: 1-800-447-6404). Si necesita ayuda o si
necesita servicios de traducción, por favor comuníquese con su FCRC.
No se requiere una entrevista en persona para estos programas.
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre:
(Apellido, Nombre)
¿Vive en un asilo de ancianos o institución o centro de vivienda con apoyo?
No
Si contestó sí, escriba el nombre del centro o institución:
Calle Dirección
(Lugar de residencia)
Ciudad
Estado
Zona Postal
Condado de
Teléfono
Dirección postal
(Si es diferente de la anterior)
Sexo del solicitante
Fecha de
Número de
nacimiento
Seguro Social
Masculino
Femenino
¿Qué idioma generalmente usa?
(Especifique)
Inglés
Español
Otro
Para obtener más información, llame gratis al 1-800-843-6154 o para personas que usan TTY 1-800-447-6404.
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HFS 2378MS (R-11-10)
Indique todas las personas que viven con usted. Incluya a su cónyuge o esposo(a) e hijos menores de 18 años.
Nombre
Fecha de nacimiento
Parentesco
1)
1)
1)
2)
2)
2)
3)
3)
3)
¿Es usted un ciudadano de EE.UU.?
Si contestó no, escriba el número de registro de extranjería:
No
Envíe copia de su tarjeta de registro.
Sus respuestas a estas preguntas no afectarán nuestra decisión
¿Es usted hispano
¿Cuál es su raza? (Marque todo lo que corresponda)
o latino?
Blanco
Indio nativo americano o indio nativo de Alaska
No
Negro o afro-americano
Asiático
Otros
Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico
Usted debe reportar todos los seguros de salud que tiene ahora.
2. SEGURO DE SALUD
Cobertura de Medicare (Envíe copia de la tarjeta Medicare con la solicitud.)
¿Tiene Medicare Parte B?
No
¿Tiene Medicare Parte A?
No
Si contestó sí, ¿cuándo
Si contestó sí, ¿cuándo
comenzó su cobertura?
comenzó su cobertura?
Número de Reclamación de Medicare:
Indique si tiene seguro de salud privado, seguro de salud de grupo, o un plan por medio de su
empleador o patrono más reciente.
¿Tiene seguro médico?
Si contestó sí, indique el nombre del seguro.
No
Nombre de la Compañía
Número de la
de Seguros:
Póliza / Certificado:
Si el seguro es por medio del empleador / sindicato, indique empleador o sindicato.
Nombre:
Calle:
Ciudad:
Estado:
Zona Postal:
Marque todos los siguientes beneficios:
Atención Médica
Dental
Vista
Largo Plazo
Recetas Médicas
Para obtener más información, llame gratis al 1-800-843-6154 o para personas que usan TTY 1-800-447-6404.
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HFS 2378MS (R-11-10)
3. BIENES
Indique todos los bienes que tiene usted o su cónyuge poseen. No incluya la casa donde usted vive.
Dirección
Si lo está pagando, ¿cuánto
Valor actual
debe?
1)
$
$
2)
$
$
Indique si usted o su esposo(a) tienen automóvil, camión, motocicleta, bote, remolque u otro vehículo.
Si lo está
Valor
pagando,
Dueño (s)
Año
Marca / Modelo / Tipo
actual
¿cuánto debe?
1)
$
$
2)
$
$
Indique si usted o su esposo(a) pagan manutención de niños o pensión al esposo(a).
Nombre de la Persona
¿Cuánto paga usted?
¿Con qué frecuencia se paga?
$
1)
2)
$
¿Tiene usted o su esposo(a) alguno de los siguientes bienes? Marque todo lo que aplique.
No
Ahorros
Cuenta de cheques
Fondos fiduciarios
Fondos Mutuales
Funeral / Planes de Entierro
Bonos del Gobierno
Certificado de Depósito
Depósitos Anualidad
Lotes de Entierro
Acciones / Bonos
Cuentas en Asilo de Ancianos
Cuenta de Mercado Monetario
Minerales / Derechos de Petróleo
IRA
Otro Espeficique, si es otro:
Número de
Nombre del Banco,
Dueño de la Cuenta
Tipo de Bienes
Valor
Compañía, etc.
Cuenta / Póliza
1)
1)
1)
$
1)
2)
2)
2)
$
2)
3)
3)
3)
$
3)
4)
4)
4)
4)
$
¿Tiene usted o su esposo(a) seguro de vida?
No
Compañía de Seguros
Número de Póliza
Valor Actual
Valor Adquirido
Dueño de la Póliza
1)
1)
1)
$
$
2)
2)
2)
$
$
Para obtener más información, llame gratis al 1-800-843-6154 o para personas que usan TTY 1-800-447-6404.
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HFS 2378MS (R-11-10)
4. INGRESOS Y GANANCIAS
Indique todos los tipos de ganancias e ingresos que reciben usted o su esposo(a). Indique la cantidad de
ingresos sin descontar deducciones (tales como impuestos o seguros). Ingresos incluye pero no se limita a:
Seguro Social
SSI
Salarios / Negocio Propio
Fideicomiso o Pagos de Anualidades
Beneficios de Retiro Ferroviario
Beneficios de Veteranos
Pensiones y Beneficios de Jubilación
Ingresos de Alquiler o Rentas
Regalías, Derechos Minerales / Petróleo
¿Con qué
Nombre de la persona que
Empleador u Origen
Tipo de
Número de Reclamo
frecuencia
Cantidad
(si aplica)
recibe los ingresos
de Ingresos
Ingreso
los recibe?
1)
1)
$
1)
1)
1)
2)
2)
2)
$
2)
2)
3)
3)
3)
$
3)
3)
Si usted o su esposo(a) reciben dinero de empleo, conteste las siguientes preguntas, envíenos talones de
pago recibidos durante el último mes. Usted puede obtener ciertas deducciones si nos informa. Estas
deducciones pueden ayudarle a ser elegible. Si no nos proporciona esta información, tomaremos la
decisión basado en la información que presentó.
¿Cuáles son las deducciones de los ingresos
¿Cuáles son las deducciones de sus ingresos
ganados o empleo de su esposo(a)?
ganados o de empleo?
$
$
Impuesto Federal
Impuesto Federal
$
$
Impuestos del Estado
Impuestos del Estado
$
FICA
$
FICA
$
$
Medicare
Medicare
$
$
Jubilación
Jubilación
Cuota Sindicato / Gremio $
Cuota Sindicato / Gremio $
Seguro
$
$
Seguro
Para obtener más información, llame gratis al 1-800-843-6154 o para personas que usan TTY 1-800-447-6404.
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HFS 2378MS (R-11-10)
Si usted o su esposo(a) reciben dinero de un empleo, negocio propio o trabajos por su cuenta, conteste las
siguientes preguntas:
¿Compra o lleva el almuerzo al trabajo?
No
¿Su esposo(a) compra o lleva el almuerzo al trabajo?
No
¿Compra usted uniformes o herramientas especiales para el trabajo?
No
Si contestó sí, ¿cuánto gasta al mes?
¿Compra su esposo(a) uniformes o herramientas especiales para el trabajo?
No
Si contestó sí, ¿cuánto gasta al mes? $
¿Paga por cuidado de niños para poder trabajar?
No
Si contestó sí, ¿cuánto gasta al mes? $
No
¿Paga su esposo(a) por cuidado de niños para poder trabajar?
Si contestó sí, ¿cuánto gasta al mes? $
¿Cómo va y regresa al trabajo?
¿Cómo va y regresa su cónyuge al trabajo?
Autobús
Autobús
Cantidad Que Paga $
Cantidad Que Paga $
Frecuencia de pago:
Frecuencia de pago:
Taxi
Taxi
Cantidad Que Paga $
Cantidad Que Paga $
Frecuencia de pago:
Frecuencia de pago:
Tren
Tren
Cantidad Que Paga $
Cantidad Que Paga $
Frecuencia de pago:
Frecuencia de pago:
Automóvil
Automóvil
Millas por Semana:
Millas por Semana:
Otro
(Describa):
Otro
(Describa):
Cantidad Que Paga $
Cantidad Que Paga $
Frecuencia de pago:
Frecuencia de pago:
Para obtener más información, llame gratis al 1-800-843-6154 o para personas que usan TTY 1-800-447-6404.
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