Form HFS 2378WAS Solicitud Para Exencion Por Dificultades - Illinois

Form HFS2378WAS is a Illinois Department of Healthcare and Family Services form also known as the "Solicitud Para Exencion Por Dificultades". The latest edition of the form was released in July 1, 2013 and is available for digital filing.

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Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Solicitud Para Exención Por Dificultades
Esta solicitud se usa para procesar su petición para una exención por dificultades
debido a un periodo de penalidad o debido a una negación debido a un exceso del
valor de una vivienda. Surgió un periodo de penalidad cuando usted transfirió recursos
o ingresos por menos de su valor o se determinó que usted no era elegible debido al
valor de su vivienda. Usted debe proporcionar comprobantes de que realmente existen
dificultades debido a la decisión del estado.
Su Nombre
Número de Caso del DHS
Institución de Cuidado a Largo Plazo
Dirección de Institución de
Cuidado a Largo Plazo
Yo estoy solicitando una exención debido a un periodo de penalidad (complete
Secciones 1 y 3).
Yo estoy solicitando una exención porque que negaron mi caso debido al valor de
mi vivienda (complete Secciones 2 y 3).
Sección 1 para Periodos de Penalidad: Tenemos que revisar la transferencia de
propiedades y la razón de la transferencia.
Yo transferí (valor de la propiedad)
a (persona u otra entidad)
que es mi (parentesco conmigo)
La razón que hice la transferencia fue porque:
Tenemos que revisar lo que usted ha hecho para recuperar la transferencia de la
propiedad incluyendo la toma de todas las acciones legales razonables. Use
hojas adicionales para múltiples transferencias.
Yo me he comunicado con la persona / entidad con la cual hice la transferencia y he
recuperado
para pagar por mi cuidado.
¿Qué medidas ha tomado para recuperar más de la cantidad que indicó arriba?
Página de
HFS 2378WAS (R-7-13)
Estado de Illinois
Departamento Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
Solicitud Para Exención Por Dificultades
Esta solicitud se usa para procesar su petición para una exención por dificultades
debido a un periodo de penalidad o debido a una negación debido a un exceso del
valor de una vivienda. Surgió un periodo de penalidad cuando usted transfirió recursos
o ingresos por menos de su valor o se determinó que usted no era elegible debido al
valor de su vivienda. Usted debe proporcionar comprobantes de que realmente existen
dificultades debido a la decisión del estado.
Su Nombre
Número de Caso del DHS
Institución de Cuidado a Largo Plazo
Dirección de Institución de
Cuidado a Largo Plazo
Yo estoy solicitando una exención debido a un periodo de penalidad (complete
Secciones 1 y 3).
Yo estoy solicitando una exención porque que negaron mi caso debido al valor de
mi vivienda (complete Secciones 2 y 3).
Sección 1 para Periodos de Penalidad: Tenemos que revisar la transferencia de
propiedades y la razón de la transferencia.
Yo transferí (valor de la propiedad)
a (persona u otra entidad)
que es mi (parentesco conmigo)
La razón que hice la transferencia fue porque:
Tenemos que revisar lo que usted ha hecho para recuperar la transferencia de la
propiedad incluyendo la toma de todas las acciones legales razonables. Use
hojas adicionales para múltiples transferencias.
Yo me he comunicado con la persona / entidad con la cual hice la transferencia y he
recuperado
para pagar por mi cuidado.
¿Qué medidas ha tomado para recuperar más de la cantidad que indicó arriba?
Página de
HFS 2378WAS (R-7-13)
Proporcione un comprobante específico de la acción que ha tomado.
Adjunte copias de la documentación, si las tiene.
Yo no puedo recuperar más debido a que:
Sección 2 para el Valor de la Vivienda: Tenemos que revisar lo que usted ha hecho
para tener acceso al valor de su vivienda para pagar por el cuidado médico.
Mi cónyuge (nombre)
o mi niño menor o discapacitado (nombre)
vive en el hogar.
Me comuniqué con el agente de bienes raíces (nombre)
y su número de Teléfono (con código de área) es
en (fecha)
para poner mi vivienda a la venta.
Otro Proporcione la razón por la cual usted cree que no debemos considerar el
valor de su vivienda:
Sección 3 para todas las Exenciones: Tenemos que revisar la razón de la dificultad.
Sin una exención por dificultades, me veré privado de (marque todo lo que aplique):
Alimentos debido a
Vivienda debido a
Ropa debido a
debido a
Atención Médica Vital
Otras Necesidades Esenciales tales como
debido a
Tenemos que revisar que existe una dificultad real.
Proporcione comprobantes de que usted realmente se verá privado de alimentos,
vivienda, ropa, atención médica u otras necesidades esenciales.
Página de
HFS 2378WAS (R-7-13)
Tenemos que revisar sus recursos actuales.
mensual de (fuente)
Mi ingreso actual es
Actualmente tengo recursos por un total de
Mi cónyuge tiene recursos por un total de
y
ingreso mensual de (fuente)
No
¿Es usted dueño de su vivienda o la está comprando? Sí
Es posible que nos comuniquemos con usted si necesitamos más información o
si tenemos que hablarle de la información que nos porporcionó. ¿Cuál es el
mejor número de teléfono para contactarle?
Número de Teléfono
¿Hay alguna otra persona que usted permita hable con nosotros acerca de su
solicitud para exención por dificultades?
Nombre
Dirección
Número de Teléfono
Firme a continuación sólo si declara bajo pena de perjurio que esta información es
verdadera y correcta de acuerdo a lo mejor de su conocimiento. Esta solicitud puede
ser negada si proporciona información falsa.
Firma
Fecha
Firma del Representante Autorizado (si lo hay)
Envíe esta Solicitud Para Exención Por Dificultades a:
Office of Counsel to the HFS Inspector General
401 S. Clinton St., 6th Floor
Chicago, IL 60607
o:
Fax 312-793-1475
Página de
HFS 2378WAS (R-7-13)

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