Formulario DHS-4574-B-SP "Declaracion De Bienes Paciente Y Esposo/A" - Michigan (Spanish)

Qué es Formulario DHS-4574-B-SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Michigan Department of Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Michigan. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2014;
  • La última versión proporcionada por el Michigan Department of Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DHS-4574-B-SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Michigan Department of Health and Human Services.

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FOR OFFICE USE ONLY
ASSETS DECLARATION
Grantee Name
PATIENT AND SPOUSE
DECLARACION DE BIENES
Grantee Client ID
PACIENTE Y ESPOSO/A
Michigan Department of Human Services
Case Number
(saltar si no hay esposo/a)
County
District
Section
Unit
Specialist
POR FAVOR LETRA DE MOLDE
Nombre de Paciente
(Primero, Inicial, Apellido)
Número de Teléfono de Asilo
Nombre de Esposo/a (Primero, Inicial, Apellido)
Num. de Tel. de Esposo/a
Dirección de Asilo (Número, Calle, Ruta Rural)
Dirección de Esposo/a (Número, Calle, Ruta Rural)
Zona Postal
Zona Postal
Ciudad
Estado
Ciudad
Estado
Fecha de Nac. del Pac. (mes/día/año)
Fecha de Nac. de Esp. (mes/día/año)
Num. de Seguro Social de Esposo/a*
No. de Seguro Social del Paciente
Esta forma hace preguntas sobre la propiedad o bienes poseídos por usted y/o su esposo/a. Esta información es necesaria para determinar su ele-
gibilidad para Medicaid y la cantidad de bienes que se pueden proteger para el beneficio de su esposo/a. Conteste las preguntas siguientes proporcionando
la información sobre todos los bienes poseídos por usted y/o su esposo/a desde
.
BIENES
¿Tiene alguien en su hogar bienes (incluye bienes que tienen juntos)?
1.
→ Marque todos los tipos de bienes que tiene su hogar y complete la tabla.
Si
No
Cuentas de cheque/cuentas de ahorro
Cuentas de mercado monetario
Cuentas de ahorro
Certificados de depósito (CD)
Cuentas de depósito para La Navidad
Fondo fiduciario de paciente
Dinero en efectivo o caja de depósito
Bonos de ahorro, acciones o fondos mutual
IRS, KEOGH, 401K o
cuentas de compensación
diferida
Fideicomiso o anualidad
Contrato de tierra, hipoteca u otras notas pagables
Propiedad (incluye lugar
a miembro del hogar
donde vive)
Herencia de propiedad de vida/
Parcela de entierro(s), ataúd, etc.
Herramientas y equipo,
ganado o cultivos
Contrato de renta por vida.
Seguro de vida
Otros bienes
Cuenta de Ahorros de Salud
Fideicomiso por entierro/contrato(s) de funeral
Dueño(s)
Tipo(s)
Balance,
Nombre y dirección
Número de cuenta
de biene(s)
de biene(s)
cantidad o valor
(banco, compañía de seguros, etc.)
o póliza, etc.
AUTORIDAD:
42 CFR Parte 435.
Department of Human Services (DHS) no discrimina contra ningún
individuo o grupo a causa de su raza, religión, edad, origen nacional,
TERMINACION: Voluntaria.
color de piel, estatura, peso, estado matrimonial, sexo, orientación
PENALIDAD:
No Medicaid.
sexual, identidad de sexo o expresión, creencias políticas o incapacidad.
Si usted necesita ayuda para leer, escribir, oír, etc., bajo la Acta de
Americanos con Incapacidades, usted está invitado a hacer saber sus
necesidades a una oficina de DHS en su área.
*Opcional si el conyuge de la comunidad no esta solicotando asistencia.
DHS-4574-B-SP (Rev. 10-14) Previous edition obsolete. MS Word
1
FOR OFFICE USE ONLY
ASSETS DECLARATION
Grantee Name
PATIENT AND SPOUSE
DECLARACION DE BIENES
Grantee Client ID
PACIENTE Y ESPOSO/A
Michigan Department of Human Services
Case Number
(saltar si no hay esposo/a)
County
District
Section
Unit
Specialist
POR FAVOR LETRA DE MOLDE
Nombre de Paciente
(Primero, Inicial, Apellido)
Número de Teléfono de Asilo
Nombre de Esposo/a (Primero, Inicial, Apellido)
Num. de Tel. de Esposo/a
Dirección de Asilo (Número, Calle, Ruta Rural)
Dirección de Esposo/a (Número, Calle, Ruta Rural)
Zona Postal
Zona Postal
Ciudad
Estado
Ciudad
Estado
Fecha de Nac. del Pac. (mes/día/año)
Fecha de Nac. de Esp. (mes/día/año)
Num. de Seguro Social de Esposo/a*
No. de Seguro Social del Paciente
Esta forma hace preguntas sobre la propiedad o bienes poseídos por usted y/o su esposo/a. Esta información es necesaria para determinar su ele-
gibilidad para Medicaid y la cantidad de bienes que se pueden proteger para el beneficio de su esposo/a. Conteste las preguntas siguientes proporcionando
la información sobre todos los bienes poseídos por usted y/o su esposo/a desde
.
BIENES
¿Tiene alguien en su hogar bienes (incluye bienes que tienen juntos)?
1.
→ Marque todos los tipos de bienes que tiene su hogar y complete la tabla.
Si
No
Cuentas de cheque/cuentas de ahorro
Cuentas de mercado monetario
Cuentas de ahorro
Certificados de depósito (CD)
Cuentas de depósito para La Navidad
Fondo fiduciario de paciente
Dinero en efectivo o caja de depósito
Bonos de ahorro, acciones o fondos mutual
IRS, KEOGH, 401K o
cuentas de compensación
diferida
Fideicomiso o anualidad
Contrato de tierra, hipoteca u otras notas pagables
Propiedad (incluye lugar
a miembro del hogar
donde vive)
Herencia de propiedad de vida/
Parcela de entierro(s), ataúd, etc.
Herramientas y equipo,
ganado o cultivos
Contrato de renta por vida.
Seguro de vida
Otros bienes
Cuenta de Ahorros de Salud
Fideicomiso por entierro/contrato(s) de funeral
Dueño(s)
Tipo(s)
Balance,
Nombre y dirección
Número de cuenta
de biene(s)
de biene(s)
cantidad o valor
(banco, compañía de seguros, etc.)
o póliza, etc.
AUTORIDAD:
42 CFR Parte 435.
Department of Human Services (DHS) no discrimina contra ningún
individuo o grupo a causa de su raza, religión, edad, origen nacional,
TERMINACION: Voluntaria.
color de piel, estatura, peso, estado matrimonial, sexo, orientación
PENALIDAD:
No Medicaid.
sexual, identidad de sexo o expresión, creencias políticas o incapacidad.
Si usted necesita ayuda para leer, escribir, oír, etc., bajo la Acta de
Americanos con Incapacidades, usted está invitado a hacer saber sus
necesidades a una oficina de DHS en su área.
*Opcional si el conyuge de la comunidad no esta solicotando asistencia.
DHS-4574-B-SP (Rev. 10-14) Previous edition obsolete. MS Word
1
BIENES
2.
¿Tiene alguien en su hogar algún vehículo?
→ Marque todos los tipos de bienes que tiene su hogar y complete la tabla.
Si
No
Carro
Camión
Barco
Cámpers/tráileres
Motocicletas
RV
Otros Vehículos
Dueño(s)
(según indicado en el título
de vehículo o registro)
Año
Marca/Modelo
Que debe
3.
¿Hay alguna persona en su hogar:
→ ¿Quién?:
que ha vendido o regalado propiedad, tierras, vehículos, acciones, bonos, ahorros,
dinero en efectivo, cheques, ingreso, etc., o ha cerrado cualquier cuenta o ha quitado o
No
agregado un nombre en cualquier viene dentro de los últimos 60 meses?
→ ¿Quién?:
que ha presentado un juicio pendiente que pueda otorgarle dinero, propiedad, etc.?
No
→ ¿Quién?:
que ha recibido un pago único en efectivo (tal como compensación de trabajo,
ganancia de lotería, demanda de seguro, decisión judicial, etc.) dentro de los últimos
No
60 meses?
→ ¿Quién?:
o algún representante miembro en su hogar, ha puesto dinero, arreglo de la demanda,
ingreso o bienes en un fondo de inversión, anualidad o asunto legal similar?
No
JURAMENTO
Juro o afirmo que toda la información que he escrito en esta forma o le he dicho a un especialista es verdad. Entiendo que puedo ser
procesado(a) por perjurio si intencionalmente he dado información falsa. También sé que me pueden pedir pruebas de cualquier
información que he dado. También sé que si intencionalmente he omitido cualquier información o si he dado información falsa, que me
cause recibir asistencia a la cual no tengo derecho o más asistencia de la cual tengo derecho, puedo ser procesado(a) por fraude.
AVISO DE RECUPERACIÓN DE PATRIMONIO
Entiendo que en el momento de mi muerte el Michigan Department of Community Health (MDCH) tiene el derecho legal de recuperar mi
patrimonio por los servicios pagados por Medicaid. Esto significa que se puede recuperar parte o todo mi patrimonio. MDCH no tratará de
hacer una reclamación contra el patrimonio mientras haya un cónyuge legal sobreviviente o un hijo legítimo menor de 21 años, ciego o
discapacitado. El patrimonio se compone de bienes muebles e inmuebles. La recuperación del patrimonio por el estado solo se aplica a
ciertos beneficiarios de Medicaid que recibieron servicios de Medicaid después de la fecha de vigencia de los estatutos de recuperación del
patrimonio. MDCH podrá acordar no perseguir la recuperación si existe privación de carga excesiva. Una aplicación se debe presentar para
determinar si el candidato califica para una renuncia de carga excesiva. Las renuncias de carga excesivas son temporales. Para más
información sobre la Recuperación del estado o para pedir una aplicación de privaciones, llamar al 1-844-875-6324.
Firma (paciente o representante)
Fecha (mes, día, año)
Dos testigos solamente si
Firma del primer testigo
Firma del segundo testigo
esta firmado por un X
NOTA:
Si usted firmó esta solicitud a nombre de otra persona, complete la información abajo.
Nombre (primero, inicial, apellido)
Número de teléfono
Relación al paciente
Dirección (calle)
Ciudad
Estado
Zona postal
DHS-4574-B-SP (Rev. 10-14) Previous edition obsolete. MS Word
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