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7Departamento de Empleo, Capacitación y Rehabilitación de Nevada
Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional
Número de Seguridad Social
Número de Caso (Solo para uso de la Oficina)
Apellido
Nombre
IM
Nombre(s) Anteriores
Dirección Actual
Depto.
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección Postal (si difiere de la anterior)
Ciudad
Estado
Código Postal
País
Teléfono
Nro. De celular
Fecha de nac.
Correo electrónico
(
)
(
)
Condición de Veterano
¿Es usted ciudadano?
No es Veterano
Sí
No
Servicio Activo (Menos de 180 Días)
Si No, ¿tiene Tarjeta de Registro de Extranjeros?
Servicio Activo (180 Días o Más)
Sí
No
Cónyuge de Veterano
¿Tiene un Permiso de Trabajo?
No desea revelar
Sí
No
Raza / Etnia (Marcar al menos uno)
Transición / Capacitación (Solo Estudiantes en Transición)
Indígena Americano / Nativo de Alaska
Nivel de Grado Actual
Asiático
Nombre de la Escuela
Negro/ Afroamericano
Condado
Hispano / Latino
Escuela fuera del Estado
Si concurre a una escuela fuera de Nevada
Nativo de Hawái / Isleño del Pacífico
Blanco
Nombre de Contacto y Número de Teléfono
Ingrese la información de contacto de alguien cuyo número de teléfono sea diferente al suyo y que pueda darle un mensaje a usted.
Nombre
Relación
Teléfono
Nombre
Relación
Teléfono
Ingrese la información de contacto de alguien que NO vive en su casa.
Nombre
Relación
Teléfono
Solo para uso de la Oficina - Recibido por:
Representante de la Agencia
Fecha de recepción
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Departamento de Empleo, Capacitación y Rehabilitación de Nevada
Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional
Número de Seguridad Social
Número de Caso (Solo para uso de la Oficina)
Apellido
Nombre
IM
Nombre(s) Anteriores
Dirección Actual
Depto.
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección Postal (si difiere de la anterior)
Ciudad
Estado
Código Postal
País
Teléfono
Nro. De celular
Fecha de nac.
Correo electrónico
(
)
(
)
Condición de Veterano
¿Es usted ciudadano?
No es Veterano
Sí
No
Servicio Activo (Menos de 180 Días)
Si No, ¿tiene Tarjeta de Registro de Extranjeros?
Servicio Activo (180 Días o Más)
Sí
No
Cónyuge de Veterano
¿Tiene un Permiso de Trabajo?
No desea revelar
Sí
No
Raza / Etnia (Marcar al menos uno)
Transición / Capacitación (Solo Estudiantes en Transición)
Indígena Americano / Nativo de Alaska
Nivel de Grado Actual
Asiático
Nombre de la Escuela
Negro/ Afroamericano
Condado
Hispano / Latino
Escuela fuera del Estado
Si concurre a una escuela fuera de Nevada
Nativo de Hawái / Isleño del Pacífico
Blanco
Nombre de Contacto y Número de Teléfono
Ingrese la información de contacto de alguien cuyo número de teléfono sea diferente al suyo y que pueda darle un mensaje a usted.
Nombre
Relación
Teléfono
Nombre
Relación
Teléfono
Ingrese la información de contacto de alguien que NO vive en su casa.
Nombre
Relación
Teléfono
Solo para uso de la Oficina - Recibido por:
Representante de la Agencia
Fecha de recepción
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Habilidades lingüísticas (Marque uno para cada opción)
Género
Inglés leído
Funcional
Limitado
No sabe
Masculino
Inglés hablado
Funcional
Limitado
No sabe
Femenino
Idioma Primario
No desea identificarse
¿Quién lo refirió?
Residencia Actual
Seguridad Social o Servicios de Determinación de Discapacidad
Residencia Privada (Hogar, con Familia o Compañero de cuarto)
Policía, Sistema Penal o Judicial
Centro de Salud Mental
Universidad, Colegio, Escuela Técnica o Vocacional
Centro de Tratamiento por Abuso de Substancias
Escuela Primaria o Secundaria
Hogar grupal
Job Connect or Compensación Laboral
Hogar de Ancianos
Auto–Referencia, Amigo o Familia
Casa de Transición
Administración de Veteranos
Centro de Rehabilitación
Doctor, Hospital o Centro de Salud Mental
Prisión / Establecimiento Penitenciario para Adultos
Programa de Rehabilitación en su Comunidad
Sin Techo / Albergue
Bienestar Social o Agencia de Asistencia Pública
Otro
Estado Civil
Condado donde se atiende
Soltero/a
Divorciado/a
Carson City
Lincoln
Casado/a
Viudo/a
Churchill
Lyon
Separado/a
Clark
Mineral
Estado como Votante
Douglas
Nye
Actualmente Registrado
Elko
Pershing
No Elegible
Esmeralda
Storey
No está Interesado
Eureka
Washoe
¿Le gustaría registrarse para votar hoy?
Humboldt
White Pine
No
Sí
Nro. Formulario
Lander
Datos del Hogar
Ingreso Mensual Bruto Familiar
$
Ingreso Mensual de los Padres (Si es menor de 18)
$
Cantidad de Familia / Hogar
Número total de Dependientes en la Familia
Nombre
Edad
Relación
Ocupación
Nombre
Edad
Relación
Ocupación
Nombre
Edad
Relación
Ocupación
Nombre
Edad
Relación
Ocupación
Nombre
Edad
Relación
Ocupación
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Fuente Principal de Ingresos
Seguro Médico
Ingreso Personal (Ganancias, Intereses, Dividendos, Renta)
Medicaid
Medicare
Ingreso del Cónyuge o Apoyo Familiar y de Amigos
No Elegible Aún
Institución Pública - Financiada con Impuestos
Seguro Público de Otras Fuentes
Asistencia Pública (SSDI SSI, TANF, etc.)
Seguro Privado a través de su Propio Empleo
Anualidad o Beneficio que no sea por Discapacidad
Seguro Privado a través de otros Medios (Cónyuge, Padre)
Agencia Privada de Ayuda
Ley Estatal o Federal de Atención Asequible
Compensación Laboral
Compañía de Seguros
Recibe SSDI (Seguro Social por Discapacidad) o SSI (Ingreso Suplementario de Seguridad)
No es Solicitante
SSDI
SSI
Beneficios Denegados
SSDI
SSI
Beneficios Otorgados
SSDI
SSI
Solicitud Pendiente
SSDI
SSI
Beneficios Finalizados
SSDI
SSI
Desconoce
SSDI
SSI
¿Está recibiendo usted alguno de los Siguientes? Si sí, por favor indique el monto MENSUAL.
SSDI (Seguro Social por Discapacidad)
$
Asistencia General / Pública
$
SSI ( Ingreso Suplementario de Seguridad)
$
$
Beneficios por Discapacidad para Veteranos
$
Compensación Laboral
$
TANF (Asist.Temporal para Flias Necesitadas)
Cualquier otro tipo de Asistencia Pública (Especificar):
$
Identificación: Por favor proporcione Verificación para la Siguiente Identificación
O
Lista A: Proporcione Uno de Esta Lista
Listas B y C: Proporcione Uno de la Lista B Y Uno de la Lista C.
►
►
Pasaporte de los Estados Unidos
Lista B:
Licencia de Conducir del Estado o Tarjeta ID del Estado con foto e
►
Certificado de Ciudadanía de los Estados Unidos
Información (Nombre, Sexo, Fecha de nacimiento, Altura, Peso y Color de Ojos
►
►
Certificado de Naturalización
Tarjeta de Identificación Militar de EEUU
Y
►
►
Tarjeta de Registro de Extranjeros con Foto
Lista C:
Tarjeta de Seguridad Social Original para ser Examinada durante la Admisión
►
►
Pasaporte Extranjero Vigente con
Certificado de Nacimiento emitido por el Estado, Condado o Autoridad Municipal
►
Permiso de Trabajo adjunto
Permiso de Trabajo Vigente del INS
Educación: ¿Cuál es el Nivel más Alto de Educación? Por favor marque uno.
Ninguna Escolarización Formal
Alguna Educación Especial, Sin Certificado de Finalización
Educación Primaria (Grados 1 - 8)
Certificado de Finalización / Asistencia de Educación Especial
Completó Grado 9
Algunos años de Colegio, Vocacional o Técnico (Sin Título)
Completó Grado 10
Obtuvo Licencia / Certificado Vocacional / Técnico
Completó Grado 11
Diplomatura
Escuela
Completó Grado 12 (Sin Diploma de Secundaria)
Bachiller
Escuela
Máster
Escuela
Obtuvo el Diploma de Escuela Secundaria o Certificado Equivalente
Grado Actual
Aún en Esc. Secundaria
Nombre ES
Mientras en la Escuela, tuvo alguna vez:
Sí
No
Programa Individualizado de Educación (IEP)
Sección 504 Plan de Adaptación?
Sí
No
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Adaptaciones para la Comunicación
Medios de Transporte Primarios
Aparatos auxiliares disponibles previa solicitud si son necesarios para una comunicación eficaz
Letra Normal
Braille
Letra Grande
Vehículo Personal
Transporte Público
Intérprete ASL
Otro
Otro (Especificar)
Situación Laboral al momento de la Solicitud
Información sobre Delitos
Ama de Casa
Empleo Competitivo
¿Alguna vez ha sido condenado por un Delito?
Autónomo
Desempleado
Sí
No
Salario Submínimo
Aprendiz/Pasante/Voluntario
Oficial de Libertad Condicional
Último año trabajado
Número de Teléfono
Si está empleado, ¿Cuántas Horas
Detalles:
Por Semana Trabaja?
Si está empleado, ¿Cuál es su
Ingreso Bruto Semanal?
$
¿En qué manera puede el Bureau ayudarlo? ¿Qué tipo de Servicios Relacionados con el Empleo está buscando?
Historial de Trabajo e Información de Empleo
Si está empleado, ¿cuántas horas por semana?
Salario/hora
$
Marque aquí si no tiene historial de trabajo
Nombre del Empleador
Dirección del Empleador
Tareas
Posición que tuvo
Motivo para irse
Fechas de Empleo
Desde (Mes/Año)
A (Mes/Año)
Nombre del Empleador
Dirección del Empleador
Tareas
Posición que tuvo
Motivo para irse
Fechas de Empleo
Desde (Mes/Año)
A (Mes/Año)
Nombre del Empleador
Dirección del Empleador
Tareas
Posición que tuvo
Motivo para irse
Fechas de Empleo
Desde (Mes/Año)
A (Mes/Año)
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Discapacidad e Información Médica
¿Cuál es la condición médica primaria, lesión, deficiencia / discapacidad física o mental que limita su capacidad de trabajar?
¿Cuándo comenzaron estas deficiencias / discapacidades (mes / año)?
VIH / SIDA
Discapacidad Cognitiva
Enfermedad Mental
Trastorno por Alcohol u Otra Droga
Fibrosis Quística
Distrofia Muscular
Amputación
Sordo / Ciego
Esclerosis Múltiple
Artritis
Sordo o Dificultades Auditivas
Trastorno Miofascial
Desorden de Déficit de Atención
Depresión
Post Paraplejia or Quadriplejia
Autismo
Diabetes
Trastorno de Estrés Post Traumático
Lesión en la Espalda
Epilepsia
Alergias Respiratorias / Pulmonares
Ceguera o Deficiencia Visual
Fibromialgia
Artritis Severa
Lesión cerebral
Enfermedad Cardíaca
Discapacidad Específica en el Aprendizaje
Cáncer
Hemofilia
Lesión en la Médula Espinal
Túnel Carpiano (Uso Repetitivo)
Derrame Cerebral
Disfunción en la Cadera / Rodilla/ Otra Articulación
Parálisis Cerebral (CP)
Insuficiencia Renal
Desconocido
Otro:
Médico / Profesional Médico Actual
1.
Nombre y Dirección
Tipo de Médico
Nro. De Teléfono / Fax
2.
Nombre y Dirección
Tipo de Médico
Nro. De Teléfono / Fax
3.
Nombre y Dirección
Tipo de Médico
Nro. De Teléfono / Fax
Hospitalizaciones
1.
Nombre del Hospital
Motivo
Dirección del Hospital
2.
Nombre del Hospital
Motivo
Dirección del Hospital
Lista de Medicamentos
1.
4.
Nombre del Medicamento
Nombre del Medicamento
2.
5.
Nombre del Medicamento
Nombre del Medicamento
3.
6.
Nombre del Medicamento
Nombre del Medicamento
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Revised: 09/21/2017
