Form CPT165 "Certificate of Coverage Under the Canada Pension Plan Pursuant to Article 6 Paragraph (2) and Articles 7, 8 and 10 of the Social Security Agreement Between Canada and Romania" - Canada (English/French)

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when completed / une fois rempli
Certificate of Coverage Under the
Certificat d’assujettissement au
Certificat de atestare a contribu iei la
Canada Pension Plan Pursuant to
régime de pensions du Canada en
regimul de pensii din Canada în
Article 6 Paragraph (2) and Articles
vertu de l’article 6 paragraphe 2 et
conformitate cu articolele 6, alineat
7, 8 and 10 of the Social Security
des articles 7, 8 et 10 de l’accord de
(2) i cu articolele 7, 8 i 10 din
Agreement Between Canada and
sécurité sociale entre le Canada et la
acordul Româno-Canadian de
Romania
Roumanie
securitate social
Employed person – Travailleur salarié – Muncitor angajat
Self-employed person – Travailleur autonome – Muncitor independent
Name of worker – Nom du travailleur – Numele muncitorului
Canadian social insurance number – Numéro d'assurance sociale au Canada –
Num rul de asigurare social din Canada
Address – Adresse – Adresa
Date of birth – Date de naissance – Data naşterii
Citizenship – Nationalité – Cetăţenia
Name of employer in Canada – Nom de l'employeur au Canada – Numele
Date of hire – Date d'embauche – Data angajării
angajatorului din Canada
Business number in Canada – Numéro d'entreprise au Canada – Numărul firmei din
Canada
R P
Address in Canada – Adresse au Canada – Adresa din Canada
Name and address of the business where the worker will be working in the foreign country – Nom et adresse de l'entreprise où le travailleur travaillera dans le pays étranger
– Numele si adresa firmei la care muncitorul va lucra in străinătate
Extension – Détachement prolongé – Prelungirea detaşǎrii
Exception – Exceptions - Excepţie
Expected period of
Durée prevue du
Durata prevăzută
Expected period
Durée prévue
Durata prevazută
initial detachment
détachement initial
of extended
du détachement
pentru prelungirea
pentru detaşarea
iniţială
detachment
prolongé (pour
detaşării (pentru
(for extensions
les prolongations,
cazurile de
also indicate date of
indiquer les dates du
prelungire, indicaţi şi
initial detachment)
détachement initial)
data primei detaşări)
From – Du – De la
To – Au – La
From – Du – De la
To – Au – La
I hereby certify that, to the best of my
Par la présente, j'atteste qu'au meilleur de mes
Prin prezenta, declar, pe propria mea
knowledge, the information contained in
connaissances, les renseignements fournis dans
răspundere, că informaţiile din această cerere
this request is accurate and complete.
la présente demande sont exacts et complets.
sunt exacte şi complete.
Print name and title of authorized officer – Nom et titre de la personne autorisée
Signature of authorized officer – Signature de la personne autorisée –
en lettres moulées – Tipăriți numele și titlul ofițerului/persoanei autorizat(e)
Semnătura persoanei autorizate
Telephone – Téléphone – Telefon
Date – Data
CPT165 E (18)
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Certificate of Coverage Under the
Certificat d’assujettissement au
Certificat de atestare a contribu iei la
Canada Pension Plan Pursuant to
régime de pensions du Canada en
regimul de pensii din Canada în
Article 6 Paragraph (2) and Articles
vertu de l’article 6 paragraphe 2 et
conformitate cu articolele 6, alineat
7, 8 and 10 of the Social Security
des articles 7, 8 et 10 de l’accord de
(2) i cu articolele 7, 8 i 10 din
Agreement Between Canada and
sécurité sociale entre le Canada et la
acordul Româno-Canadian de
Romania
Roumanie
securitate social
Employed person – Travailleur salarié – Muncitor angajat
Self-employed person – Travailleur autonome – Muncitor independent
Name of worker – Nom du travailleur – Numele muncitorului
Canadian social insurance number – Numéro d'assurance sociale au Canada –
Num rul de asigurare social din Canada
Address – Adresse – Adresa
Date of birth – Date de naissance – Data naşterii
Citizenship – Nationalité – Cetăţenia
Name of employer in Canada – Nom de l'employeur au Canada – Numele
Date of hire – Date d'embauche – Data angajării
angajatorului din Canada
Business number in Canada – Numéro d'entreprise au Canada – Numărul firmei din
Canada
R P
Address in Canada – Adresse au Canada – Adresa din Canada
Name and address of the business where the worker will be working in the foreign country – Nom et adresse de l'entreprise où le travailleur travaillera dans le pays étranger
– Numele si adresa firmei la care muncitorul va lucra in străinătate
Extension – Détachement prolongé – Prelungirea detaşǎrii
Exception – Exceptions - Excepţie
Expected period of
Durée prevue du
Durata prevăzută
Expected period
Durée prévue
Durata prevazută
initial detachment
détachement initial
of extended
du détachement
pentru prelungirea
pentru detaşarea
iniţială
detachment
prolongé (pour
detaşării (pentru
(for extensions
les prolongations,
cazurile de
also indicate date of
indiquer les dates du
prelungire, indicaţi şi
initial detachment)
détachement initial)
data primei detaşări)
From – Du – De la
To – Au – La
From – Du – De la
To – Au – La
I hereby certify that, to the best of my
Par la présente, j'atteste qu'au meilleur de mes
Prin prezenta, declar, pe propria mea
knowledge, the information contained in
connaissances, les renseignements fournis dans
răspundere, că informaţiile din această cerere
this request is accurate and complete.
la présente demande sont exacts et complets.
sunt exacte şi complete.
Print name and title of authorized officer – Nom et titre de la personne autorisée
Signature of authorized officer – Signature de la personne autorisée –
en lettres moulées – Tipăriți numele și titlul ofițerului/persoanei autorizat(e)
Semnătura persoanei autorizate
Telephone – Téléphone – Telefon
Date – Data
CPT165 E (18)
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Certificate of coverage
Certificat d'assujettissement
Canada Revenue Agency
Agence du revenu du Canada
The worker named above is subject to the
Le travailleur susmentionné est assujetti aux
Muncitorul menţionat mai sus este supus
coverage provisions of the Canada Pension
dispositions de participation du Régime de
prevederilor referitoare la contribuţia la
Plan and exempt from the laws of Romania
pensions du Canada et exempté des lois de la
Regimul de pensii din Canada şi, pe această
regarding social security by virtue of Article 6
Roumanie concernant la sécurité sociale en
perioadă, este exclus de la aplicarea legilor
paragraph (2) and Articles 7, 8 and 10 of the
vertu de l'article 6 paragraphe (2) et des articles
privind securitatea socială din Romania, cu
agreement during the period.
7, 8 et 10 de l'accord pendant la période.
articolele 6, alineat (2) si cu articolelor 7, 8 şi
10 din Acord.
From – Du – De la
To – Au – La
Date – Data
Authorized officer of CRA – Agent autorisé de l'ARC –
Semnătura persoanei autorizate
Personal information, including a social insurance number, is collected in
Les renseignements personnels, incluant le numéro d’assurance sociale, sont
compliance with an arrangement or administrative agreement in order to assess
recueillis conformément à l’arrangement ou à l’accord administratif afin d’évaluer et
and confirm whether or not the salaried or self-employed worker is subject to the
de confirmer ou non l’assujettissement du travailleur salarié ou autonome au
Canada Pension Plan during the period mentioned in your request. The information
Régime de pensions du Canada au cours de la période mentionnée à votre
that you provide may be disclosed to the government of a foreign country, in
demande. Les renseignements que vous fournissez pourraient être divulgués au
compliance with reciprocal agreements relating to the administration or application
gouvernement du pays étranger conformément aux accords réciproques relatifs à
of the Canada Pension Plan. The Canada Revenue Agency will not be able to
l’administration ou l’application du Régime de pensions du Canada. L’Agence du
process your request if you refuse to provide the required information.
revenu du Canada ne sera pas en mesure de traiter votre demande si vous refusez
de fournir les renseignements requis.
Personal information is described in the Canada Pension Plan and Employment
Insurance Rulings Program (CRA PPU 070), and is protected under the Privacy
Les renseignements personnels sont décrits dans Programme des décisions
Act. Individuals are entitled to access their own information and correct or annotate
relatives au Régime de pensions du Canada et à l’assurance-emploi CRA PPU 070
it in the event of errors or omissions. Please note that you are entitled to file a
et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
complaint with the Privacy Commissioner of Canada regarding how we handle
personnels. Les particuliers ont le droit d’accéder leurs propres renseignements et
your information.
de les corriger ou les annoter, en cas d’erreurs ou d’omissions. Soyez avisé que
vous êtes en droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de
la vie privée du Canada sur la façon dont nous traitons vos renseignements.
Page 2 – De 2
Application For Certificate of Coverage Under a Social Security Agreement
Le certificat d'assujettissement sert de preuve que l'employé,
l'employeur ou un travailleur autonome sont sujets à la législation
canadienne et qu'ils sont exemptés de contribuer dans le
système de sécurité sociale du pays d'accueil avec lequel le
Canada a un accord qui est en vigueur.
Le formulaire de demande de certificat est composé de deux
parties qui sont encadrées :
The first part must be completed and signed by an employer, a
La première partie doit être complétée et signée par un
self
employed worker, or their legal representative.
employeur, un travailleur autonome ou leur représentant légal.
-
The second part is reserved for an authorized officer of the
La deuxième partie est réservée à l'agent autorisé de l'Agence
Canada Revenue Agency. Please note that once completed and
du revenu du Canada. Veuillez noter que la deuxième partie, une
signed, the second part is your certificate of coverage.
fois remplie et signée, constitue votre certificat
d'assujettissement.
We recommend applying for a certificate of coverage well before
travelling abroad. Requests for extensions beyond the period
Il est recommandé de faire la demande de certificat
under the agreement should be requested before the end of the
d'assujettissement bien avant le départ du travailleur à l'étranger.
previously approved certificate of coverage.
Les demandes de prolongations après la période prévue par
l'accord devraient être demandées avant la fin de la période du
One certificate of coverage application must be completed for
certificat de couverture qui a été approuvé auparavant.
each seconded worker.
Vous devez remplir une demande de certificat d'assujettissement
pour chaque travailleur détaché. Lorsque vous remplissez le
formulaire, veuillez vous assurer d'indiquer les dates dans le
format (AAAAMMJJ) et sous le titre Numéro d'entreprise au
Canada, le numéro d'employeur que vous utilisez pour remettre
les retenues à la source.
La période ou le total des périodes indiquées sous le titre
Détachement initial doit être inférieure ou égale à la période
négociée indiquée généralement sous le Titre II à l'accord. Sous
le titre Détachement prolongé, indiquer toutes périodes
supérieures à la période négociée à l'accord, veuillez aussi
joindre une lettre expliquant les raisons de la prolongation. Il est
important de pouvoir contacter une personne qui peut répondre à
nos questions, ainsi sous Téléphone, veuillez indiquer un
numéro approprié. Les travailleurs autonomes doivent indiquer
"Travailleur autonome" dans la case Nom de l'employeur au
Once the application has been approved, two official copies of
Canada et ne rien indiquer dans les cases Adresse au Canada,
the certificate will be sent to the applicant.
Date d'embauche et Numéro d'entreprise au Canada.
This form is available in a fillable format; you must complete and
Une fois que la demande a été approuvée, nous retournerons au
print it. Once done, please send this signed and dated copy to
demandeur deux copies officielles du certificat.
the following address:
Ce formulaire peut être rempli à l'écran; vous devez le compléter
Canada Revenue Agency
et l'imprimer. Ensuite, veuillez signer et dater cette copie puis
CPP/EI Rulings Division
l'acheminer à l'adresse suivante :
Social Security Unit
320 Queen Street, Tower A
Agence du revenu du Canada
Ottawa ON K1A 0L5
Division des décisions RPC/AE
Unité de la Sécurité sociale
320 rue Queen, Tour A
For more information, go to
canada.ca/cpp-ei-rulings
and click
Ottawa ON K1A 0L5
on
International social security agreements and the Canada
Pension Plan
or call 1-877-598-2408 or 613-670-7439. We
Pour en savoir plus, allez à
canada.ca/decisions-rpc-ae
et
accept collect calls. Our fax number is 613-954-3398.
cliquez sur
Les accords internationaux de sécurité sociale et
le Régime de pensions du Canada
ou composez le
1-877-598-2408 ou le 613-670-7439. Nous acceptons les appels
a frais virés. Notre numéro de télécopieur est le 613-954-3398.
CPT165 E (18)
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