Form CPT171 "Certificate of Coverage Under the Canada Pension Plan Pursuant to Article 5 Subparagraph (B) and Articles 6 and 9 of the Social Security Agreement Between Canada and the People's Republic of China" - Canada (English/Chinese/French)

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Protected B / Protégé B
when completed / une fois rempli
Certificate of Coverage Under the
Certificat d’assujettissement au Régime
依据加拿大与中华人民共和国之间的
Canada Pension Plan Pursuant to
de pensions du Canada en vertu de
社会保障协议第5条(b)款以及第6
Article 5 Subparagraph (b) and Articles
l’article 5 sous-paragraphe b) et les
和9条之加拿大退休金计划的退休保
6 and 9 of the Social Security
articles 6 et 9 de l’Accord de sécurité
证金证书
Agreement Between Canada and the
sociale entre le Canada et la
People’s Republic of China
République populaire de Chine
Employed person – Travailleur salarié – 雇员
Self-employed person – Travailleur autonome – 自雇人员
Name of worker – Nom du travailleur – 姓名
Canadian social insurance number – Numéro d'assurance sociale au Canada –
加拿大 社 会保 险 号码
Address – Adresse – 地址
Date of birth – Date de naissance – 出生日期
Citizenship – Nationalité – 国籍
Name of employer in Canada – Nom de l'employeur au Canada – 在加拿大的雇主名称
Date of hire – Date d'embauche – 雇佣时间
Business number in Canada – Numéro d'entreprise au Canada – 加拿大企业号码
R P
Address in Canada – Adresse au Canada – 在加拿大的地址
Name and address of the business where the worker will be working in the foreign country – Nom et adresse de l'entreprise où le travailleur travaillera dans le pays
étranger – 在国外工作地企业的名称和地址
Initial detachment – Détachement initial – 首次派遣
Extension – Détachement prolongé – 派遣延期
Exception – Exceptions – 例外
Expected period of
Durée prevue du
首次派遣期限
Expected period of
Durée prévue du
派遣延期期限
initial detachment
détachement initial
extended detachment
détachement prolongé
(请一并填写首次
(for extensions also
(pour les
派遣的日期)
indicate date of initial
prolongations,
detachment)
indiquer les dates du
détachement initial)
From – Du – 从
To – Au – 到
From – Du – 从
To – Au – 到
I hereby certify that, to the best of my
Par la présente, j'atteste qu'au meilleur de mes
本人兹上述信息准确完整及为事实之全部。
knowledge, the information contained in
connaissances, les renseignements fournis dans la
this request is accurate and complete.
présente demande sont exacts et complets.
Print name and title of authorized officer – Nom et titre de la personne autorisée
Signature of authorized officer – Signature de la personne autorisée –
en lettres moulées – 获授权人员姓名及职务
获授权人员签名
Telephone number – Numéro de téléphone – 电话
Date – 日期
CPT171 E (21)
Protected B / Protégé B
when completed / une fois rempli
Certificate of Coverage Under the
Certificat d’assujettissement au Régime
依据加拿大与中华人民共和国之间的
Canada Pension Plan Pursuant to
de pensions du Canada en vertu de
社会保障协议第5条(b)款以及第6
Article 5 Subparagraph (b) and Articles
l’article 5 sous-paragraphe b) et les
和9条之加拿大退休金计划的退休保
6 and 9 of the Social Security
articles 6 et 9 de l’Accord de sécurité
证金证书
Agreement Between Canada and the
sociale entre le Canada et la
People’s Republic of China
République populaire de Chine
Employed person – Travailleur salarié – 雇员
Self-employed person – Travailleur autonome – 自雇人员
Name of worker – Nom du travailleur – 姓名
Canadian social insurance number – Numéro d'assurance sociale au Canada –
加拿大 社 会保 险 号码
Address – Adresse – 地址
Date of birth – Date de naissance – 出生日期
Citizenship – Nationalité – 国籍
Name of employer in Canada – Nom de l'employeur au Canada – 在加拿大的雇主名称
Date of hire – Date d'embauche – 雇佣时间
Business number in Canada – Numéro d'entreprise au Canada – 加拿大企业号码
R P
Address in Canada – Adresse au Canada – 在加拿大的地址
Name and address of the business where the worker will be working in the foreign country – Nom et adresse de l'entreprise où le travailleur travaillera dans le pays
étranger – 在国外工作地企业的名称和地址
Initial detachment – Détachement initial – 首次派遣
Extension – Détachement prolongé – 派遣延期
Exception – Exceptions – 例外
Expected period of
Durée prevue du
首次派遣期限
Expected period of
Durée prévue du
派遣延期期限
initial detachment
détachement initial
extended detachment
détachement prolongé
(请一并填写首次
(for extensions also
(pour les
派遣的日期)
indicate date of initial
prolongations,
detachment)
indiquer les dates du
détachement initial)
From – Du – 从
To – Au – 到
From – Du – 从
To – Au – 到
I hereby certify that, to the best of my
Par la présente, j'atteste qu'au meilleur de mes
本人兹上述信息准确完整及为事实之全部。
knowledge, the information contained in
connaissances, les renseignements fournis dans la
this request is accurate and complete.
présente demande sont exacts et complets.
Print name and title of authorized officer – Nom et titre de la personne autorisée
Signature of authorized officer – Signature de la personne autorisée –
en lettres moulées – 获授权人员姓名及职务
获授权人员签名
Telephone number – Numéro de téléphone – 电话
Date – 日期
CPT171 E (21)
Protected B / Protégé B
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Certificate of coverage
Certificat d'assujettissement
参保证明书
Canada Revenue Agency
Agence du revenu du Canada
加拿大税务局
The worker named above is subject to the
Le travailleur susmentionné est assujetti aux
特此依据此期间协议的第5条(b)款以及第6
coverage provisions of the Canada Pension
dispositions de participation du Régime de
和9条,上述工作者受加拿大退休金计划拨款
Plan and exempt from the laws of The
pensions du Canada et exempté des lois de la
条例的制约并免受中华人民共和国有关社会保
People’s Republic of China regarding social
République populaire de Chine concernant la
security by virtue of Article 5 subparagraph (b)
sécurité sociale en vertu de l’article 5 sous-
障法律的约束:
and Articles 6 and 9 of the agreement during
paragraphe b) et des articles 6 et 9 de l’accord
the period:
pendant la période :
From – Du – 从
To – Au – 到
Date – 日期
Authorized officer of CRA – Agent autorisé de l'ARC –
加拿大税务局获授权人员
Personal information, including a social insurance number, is collected in
Les renseignements personnels, incluant le numéro d'assurance sociale, sont
compliance with an arrangement or administrative agreement in order to assess and
recueillis conformément à l'arrangement ou à l'accord administratif afin d'évaluer et
confirm whether or not the salaried or self-employed worker is subject to the Canada
de confirmer ou non l'assujettissement du travailleur salarié ou autonome au
Pension Plan during the period mentioned in your request. The information that you
Régime de pensions du Canada au cours de la période mentionnée à votre
provide may be disclosed to the government of a foreign country, in compliance with
demande. Les renseignements que vous fournissez pourraient être divulgués au
reciprocal agreements relating to the administration or application of the Canada
gouvernement du pays étranger conformément aux accords réciproques relatifs à
Pension Plan. The Canada Revenue Agency will not be able to process your
l'administration ou l'application du Régime de pensions du Canada. L'Agence du
request if you refuse to provide the required information.
revenu du Canada ne sera pas en mesure de traiter votre demande si vous refusez
de fournir les renseignements requis.
Personal information is described in the Canada Pension Plan and Employment
Insurance Rulings Program (CRA PPU 070), and is protected under the Privacy
Les renseignements personnels sont décrits dans Programme des décisions
Act. Individuals are entitled to access their own information and correct or annotate
relatives au Régime de pensions du Canada et à l'assurance-emploi CRA PPU 070
it in the event of errors or omissions. Please note that you are entitled to file a
et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.
complaint with the Privacy Commissioner of Canada regarding how we handle your
Les particuliers ont le droit d'accéder leurs propres renseignements et de les
information.
corriger ou les annoter, en cas d'erreurs ou d'omissions. Soyez avisé que vous êtes
en droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie
privée du Canada sur la façon dont nous traitons vos renseignements.
Page 2 – 第二页
Application For Certificate of Coverage Under a Social Security Agreement
The certificate of coverage is proof that an employee, an employer, or a self
employed worker is subject to the Canadian legislation
-
and is exempt from contributing to the social security scheme of the host country with which Canada has an effective agreement.
The certificate of coverage form comprises of two parts that are framed:
The first part must be completed and signed by an employer, a self
employed worker, or their legal representative.
-
The second part is reserved for an authorized officer of the Canada Revenue Agency. Please note that once completed and signed,
the second part is your certificate of coverage.
We recommend applying for a certificate of coverage well before travelling abroad. Requests for extensions beyond the period under
the agreement should be requested before the end of the previously approved certificate of coverage.
One certificate of coverage application must be completed for each seconded worker.
When completing the form, make sure you indicate dates using the format (YYYYMMDD) and, under business number in Canada,
the employer number that you are using to submit the source deductions. The period or the total periods indicated under initial
detachment must be equal to or shorter than the period negotiated as indicated under Part II of the agreement. Under extension,
please indicate all periods longer than the period negotiated in the agreement. Also, please provide a letter explaining the reason for
the extension. It is important to be able to contact the person who can answer our questions, therefore under Telephone, please
provide the appropriate number. Self-employed workers must indicate "Self-employed" in the Name of employer in Canada box and
not complete the Address in Canada, Date of hire, and Business number in Canada boxes.
Once the application has been approved, two official copies of the certificate will be sent to the applicant.
This form is available in a fillable format and once completed, can be submitted using one of the Canada Revenue Agency's secure
online services at canada.ca/cra-login-services.
It may also be submitted by fax or by mail. In both of these situations, please print, sign and date the form.
By mail at:
Canada Revenue Agency
CPP/EI Rulings Division
Social Security Unit
320 Queen Street, Tower A
Ottawa ON K1A 0L5
By fax at 418-566-0318.
For more information, go to
canada.ca/cpp-ei-rulings
and click on
International social security agreements and the Canada Pension Plan
or call 1-877-598-2408 or 613-670-7439. We accept collect calls.
CPT171 E (21)
(Ce formulaire est disponible en français.)
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