Form DOH-5032HT "Authorization for Release of Health Information (Including Alcohol/Drug Treatment and Mental Health Information) and Confidential Hiv/Aids-Related Information" - New York (Haitian Creole)

Form DOH-5032HT is a New York State Department of Health form also known as the "Form Doh-5032ht "authorization For Release Of Health Information (including Alcohol/drug Treatment And Mental Health Information) And Confidential Hiv/aids-related Information" - New York (haitian Creole)". The latest edition of the form was released in April 1, 2011 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DOH-5032HT down below or find it on New York State Department of Health Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DOH-5032HT "Authorization for Release of Health Information (Including Alcohol/Drug Treatment and Mental Health Information) and Confidential Hiv/Aids-Related Information" - New York (Haitian Creole)

857 times
Rate (4.8 / 5) 51 votes
 
 
Otorizasyon pou Divilge Enfòmasyon sou Sante (Tankou Enfòmasyon sou Tretman pou 
Alkòl/Dwòg ak Enfòmasyon sou Sante Mantal) ak Enfòmasyon Sekrè sou VIH/SIDA
DEPATMAN SANTE ETA NEW YORK
Non Malad la
Dat Nesans
Nimewo Idantifikasyon Malad la
Adrès Malad la
Mwen, oswa reprezantan otorize mwen, mwen mande pou yo divilge enfòmasyon sou sante konsènan swen ak tretman mwen jan sa endike sou fòm sa a. Mwen rekonèt:
1.  Otorizasyon sa a ka gen ladan divilgasyon enfòmasyon konsènan TRETMAN POU ALKÒL ak DWÒG, TRETMAN POU SANTE MANTAL, ak ENFÒMASYON SEKRÈ SOU VIH/SIDA 
sèlman si mwen mete inisyal mwen sou liy apwopriye nan paragraf 8 la. Sizoka enfòmasyon sou sante ki dekri anba la a gen ladan nenpòt nan kalite enfòmasyon yo, epi si 
mwen mete inisyal mwen nan liy ki nan kaz nan enfòmasyon 8 la, mwen bay otorizasyon espesyal pou yo divilge enfòmasyon sa yo ba moun ki endike nan paragraf 6 la.
2.  Avèk kèk eksepsyon, depi gen divilgasyon enfòmasyon sou sante, moun ki resevwa enfòmasyon yo ka divilge yo ankò. Si mwen bay otorizasyon pou divilge enfòmasyon sou 
VIH/SIDA, enfòmasyon sou tretman pou alkòl oswa dwòg, oswa enfòmasyon sou tretman sante mantal, moun ki resevwa enfòmasyon yo gen entèdiksyon pou divilge 
enfòmasyon sa yo ankò, oswa pou itilize enfòmasyon yo pou nenpòt lòt rezon san otorizasyon mwen, sof si lalwa federal oswa lalwa leta bay pèmisyon pou fè sa. Si mwen viktim 
pratik diskriminasyon akòz piblikasyon oswa divilgasyon enfòmasyon sou VIH/SIDA, mwen ka kontakte Divizyon Dwa Moun Eta New York nan nimewo 1­888­392­3644. Ajans sa 
a responsab pou pwoteje dwa mwen.
3.  Mwen gen dwa pou anile otorizasyon sa a nenpòt lè depi mwen voye yon lèt ba founisè ki endike nan Paragraf 5 lan. Mwen rekonèt mwen ka anile otorizasyon sa a, sof nan 
limit yo te deja fè aksyon ki baze sou otorizasyon sa a.
4.  Mwen siyen otorizasyon sa a si mwen vle. Mwen rekonèt anjeneral, otorizasyon mwen bay pou divilgasyon enfòmasyon yo p ap yon kondisyon pou tretman mwen, peman, 
enskripsyon mwen nan yon plan sante, oswa kalifikasyon mwen pou avantaj. Men, mwen rekonèt yo ka ban mwen refi pou tretman nan kèk sikonstans si mwen pa siyen 
konsantman sa a. 
5. Non ak Adrès Founisè oswa Enstitisyon ki pou Divilge Enfòmasyon sa yo:
6. Non ak Adrès Moun (yo) Y ap Divilge Enfòmasyon sa yo ba yo:
7. Rezon pou Divilgasyon Enfòmasyon yo:
8. Sof si mwen te anile otorizasyon an anvan, yo ka divilge enfòmasyon ki anba la yo depi:
jiska
METE DAT KÒMANSMAN AN
METE DAT OSWA EVÈNMAN FINISMAN AN 
Tout enfòmasyon sou sante (alekri oswa aloral), sof:
Pou yo ka ajoute sa ki anba la yo, endike enfòmasyon 
Enfòmasyon ki pou Divilge yo
Inisyal
espesifik yo dwe divilge, epi mete inisyal ou anba la a.
Dosye nan pwogram tretman pou alkòl/dwòg
Dosye klinik nan pwogram sante mantal*
Enfòmasyon sou VIH/SIDA
9.  Si se pa malad la, non moun ki siyen fòm nan: 
10.  Otorizasyon pou siyen sou non malad la
Mwen te ranpli tout paragraf ki nan fòm sa a, yo te bay repons pou kesyon mwen yo konsènan fòm sa a, epi mwen te resevwa yon kopi fòm nan.
SIYATI MALAD LA OSWA REPREZANTAN OTORIZE DAPRE LALWA 
DAT
Deklarasyon/Siyati Temwen:   M wen te temwen egzekisyon otorizasyon sa a, epi mwen deklare yo te bay yon kopi otorizasyon ki siyen an pou malad ak/oswa pou 
               reprezantan otorize malad la.
NON AK TIT ANPLWAYE 
SIYATI 
DAT
Yo ka itilize fòm sa a alaplas DOH­2557, epi Biwo Sante Mantal Eta New York (NYS Office of Mental Health) ak Biwo Sèvis pou Akoutimans pou Alkòl ak Abi Estipefyan Eta New York (NYS Office of Alcoholism and 
Substance Abuse Services) te apwouve fòm nan pou pèmèt divilgasyon enfòmasyon sou sante. Men, fòm sa a pa egzije founisè swen sante yo pou divilge enfòmasyon sou sante a. Enfòmasyon sou tretman pou 
alkòl/dwòg oswa enfòmasyon sekrè sou VIH yo divilge nan fòm sa a dwe prezante avèk deklarasyon obligatwa konsènan entèdiksyon pou yo divilge enfòmasyon yo ankò.
*Nòt: Yo ka divilge enfòmasyon ki sòti nan dosye klinik sante mantal dapre otorizasyon sa a ba moun yo idantifye ki gen yon bezwen yo ka pwouve pou enfòmasyon yo, depi yo p ap prevwa divilgasyon an ap 
nuizib pou malad la oswa pou yon lòt moun.
DOH­5032 ht (4/11)
 
 
Otorizasyon pou Divilge Enfòmasyon sou Sante (Tankou Enfòmasyon sou Tretman pou 
Alkòl/Dwòg ak Enfòmasyon sou Sante Mantal) ak Enfòmasyon Sekrè sou VIH/SIDA
DEPATMAN SANTE ETA NEW YORK
Non Malad la
Dat Nesans
Nimewo Idantifikasyon Malad la
Adrès Malad la
Mwen, oswa reprezantan otorize mwen, mwen mande pou yo divilge enfòmasyon sou sante konsènan swen ak tretman mwen jan sa endike sou fòm sa a. Mwen rekonèt:
1.  Otorizasyon sa a ka gen ladan divilgasyon enfòmasyon konsènan TRETMAN POU ALKÒL ak DWÒG, TRETMAN POU SANTE MANTAL, ak ENFÒMASYON SEKRÈ SOU VIH/SIDA 
sèlman si mwen mete inisyal mwen sou liy apwopriye nan paragraf 8 la. Sizoka enfòmasyon sou sante ki dekri anba la a gen ladan nenpòt nan kalite enfòmasyon yo, epi si 
mwen mete inisyal mwen nan liy ki nan kaz nan enfòmasyon 8 la, mwen bay otorizasyon espesyal pou yo divilge enfòmasyon sa yo ba moun ki endike nan paragraf 6 la.
2.  Avèk kèk eksepsyon, depi gen divilgasyon enfòmasyon sou sante, moun ki resevwa enfòmasyon yo ka divilge yo ankò. Si mwen bay otorizasyon pou divilge enfòmasyon sou 
VIH/SIDA, enfòmasyon sou tretman pou alkòl oswa dwòg, oswa enfòmasyon sou tretman sante mantal, moun ki resevwa enfòmasyon yo gen entèdiksyon pou divilge 
enfòmasyon sa yo ankò, oswa pou itilize enfòmasyon yo pou nenpòt lòt rezon san otorizasyon mwen, sof si lalwa federal oswa lalwa leta bay pèmisyon pou fè sa. Si mwen viktim 
pratik diskriminasyon akòz piblikasyon oswa divilgasyon enfòmasyon sou VIH/SIDA, mwen ka kontakte Divizyon Dwa Moun Eta New York nan nimewo 1­888­392­3644. Ajans sa 
a responsab pou pwoteje dwa mwen.
3.  Mwen gen dwa pou anile otorizasyon sa a nenpòt lè depi mwen voye yon lèt ba founisè ki endike nan Paragraf 5 lan. Mwen rekonèt mwen ka anile otorizasyon sa a, sof nan 
limit yo te deja fè aksyon ki baze sou otorizasyon sa a.
4.  Mwen siyen otorizasyon sa a si mwen vle. Mwen rekonèt anjeneral, otorizasyon mwen bay pou divilgasyon enfòmasyon yo p ap yon kondisyon pou tretman mwen, peman, 
enskripsyon mwen nan yon plan sante, oswa kalifikasyon mwen pou avantaj. Men, mwen rekonèt yo ka ban mwen refi pou tretman nan kèk sikonstans si mwen pa siyen 
konsantman sa a. 
5. Non ak Adrès Founisè oswa Enstitisyon ki pou Divilge Enfòmasyon sa yo:
6. Non ak Adrès Moun (yo) Y ap Divilge Enfòmasyon sa yo ba yo:
7. Rezon pou Divilgasyon Enfòmasyon yo:
8. Sof si mwen te anile otorizasyon an anvan, yo ka divilge enfòmasyon ki anba la yo depi:
jiska
METE DAT KÒMANSMAN AN
METE DAT OSWA EVÈNMAN FINISMAN AN 
Tout enfòmasyon sou sante (alekri oswa aloral), sof:
Pou yo ka ajoute sa ki anba la yo, endike enfòmasyon 
Enfòmasyon ki pou Divilge yo
Inisyal
espesifik yo dwe divilge, epi mete inisyal ou anba la a.
Dosye nan pwogram tretman pou alkòl/dwòg
Dosye klinik nan pwogram sante mantal*
Enfòmasyon sou VIH/SIDA
9.  Si se pa malad la, non moun ki siyen fòm nan: 
10.  Otorizasyon pou siyen sou non malad la
Mwen te ranpli tout paragraf ki nan fòm sa a, yo te bay repons pou kesyon mwen yo konsènan fòm sa a, epi mwen te resevwa yon kopi fòm nan.
SIYATI MALAD LA OSWA REPREZANTAN OTORIZE DAPRE LALWA 
DAT
Deklarasyon/Siyati Temwen:   M wen te temwen egzekisyon otorizasyon sa a, epi mwen deklare yo te bay yon kopi otorizasyon ki siyen an pou malad ak/oswa pou 
               reprezantan otorize malad la.
NON AK TIT ANPLWAYE 
SIYATI 
DAT
Yo ka itilize fòm sa a alaplas DOH­2557, epi Biwo Sante Mantal Eta New York (NYS Office of Mental Health) ak Biwo Sèvis pou Akoutimans pou Alkòl ak Abi Estipefyan Eta New York (NYS Office of Alcoholism and 
Substance Abuse Services) te apwouve fòm nan pou pèmèt divilgasyon enfòmasyon sou sante. Men, fòm sa a pa egzije founisè swen sante yo pou divilge enfòmasyon sou sante a. Enfòmasyon sou tretman pou 
alkòl/dwòg oswa enfòmasyon sekrè sou VIH yo divilge nan fòm sa a dwe prezante avèk deklarasyon obligatwa konsènan entèdiksyon pou yo divilge enfòmasyon yo ankò.
*Nòt: Yo ka divilge enfòmasyon ki sòti nan dosye klinik sante mantal dapre otorizasyon sa a ba moun yo idantifye ki gen yon bezwen yo ka pwouve pou enfòmasyon yo, depi yo p ap prevwa divilgasyon an ap 
nuizib pou malad la oswa pou yon lòt moun.
DOH­5032 ht (4/11)