Form DOH-2557 "Authorization for Release of Health Information and Confidential Hiv Related Information" - New York (Chinese)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DOH-2557 "Authorization for Release of Health Information and Confidential Hiv Related Information" - New York (Chinese)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 6 votes
授權披露醫療信息
紐約州衛生署 (New York State Department of Health)
及與愛滋病毒相關的保密信息*
愛滋病防治所 (AIDS Institute)
本授權書將授權披露包括愛滋病毒 (HIV) 相關信息在內的醫療信息。您可以選擇只披露您的與愛滋無關的醫療信息、只披露您的與愛滋相
關的醫療信息,或二者均可披露。您的醫療信息可獲聯邦隱私法及州法保護而不予披露。愛滋病毒相關的保密信息係指能顯示一個人曾做
過愛滋病毒相關的檢查,或受到愛滋病毒感染、罹患愛滋病毒相關的疾病或愛滋病,或可能曾暴露於愛滋病毒下的任何信息。
根據紐約州法律,只有當您在本授權書上簽名同意之後,被授權人才能取得您的愛滋病毒相關信息。該項信息還可向以下人士披露:為您
或您暴露於愛滋病毒下的孩子提供護理的醫療提供者;依法獲得授權的醫療官員;需核定保險給付的保險業者;參與寄養或領養的人士;
懲教官員、觀護人及假釋官;意外接觸您的血液之急診或醫療人員;或者得到法院命令特別授權的人士。根據紐約州法律,非法披露愛滋
病毒相關信息者,可處以最高五千美元的罰金及最長一年的有期徒刑。不過,對於一般和/或愛滋病毒相關醫療信息的某些再披露情況並
不受聯邦法律保護。欲知有關愛滋保密的更多信息,請致電紐約州衛生署愛滋保密熱線 (HIV Confidentiality Hotline):1-800-962-5065;欲知更
多有關聯邦規定隱私保護的信息,請致電民權辦公室 (Office for Civil Rights):1-800-368-1019。您也可以致電紐約州人權部 (NYS Division of
Human Rights):1-888-392-3644。
一旦勾選下列方塊並在本授權書上簽名,即表示在本授權書所列舉之理由下,您的醫療信息和/或愛滋病毒相關信息可向第 2 頁 (或依需要
增加之其他頁面) 所列出的人士披露。當您提出要求時,披露您醫療信息的設施或人士,必須提供您一份本授權書的副本。
我同意披露 (請勾選所有適用選項):
我的與愛滋病毒相關的醫療信息
我的與愛滋病毒無關的醫療信息
以上二者 (與愛滋病毒無關的醫療信息以及與愛滋病毒相關的醫療信息)
將披露愛滋相關醫療信息的設施/人士名稱及地址:
將被披露信息者的姓名:
不能行使撤銷披露權的情況 (如與上面不同):
與將被披露信息者的關係:
請說明將被披露的信息:
披露信息的理由:
信息披露授權有效期間: 從:
至:
行使同意撤銷權之例外情況 (若有):
以下說明若您不同意披露信息,將可能對治療、付款、登記加入或取得福利的資格所造成的後果 (註:聯邦隱私規定可能對某些後
果設有限制):
只有當您願意授權本表第 1、2 (以及 3,如有使用) 頁所列之全部設施/人士為能給您提供醫療護理和各項服務而彼此共享信息時,才在
下面簽名。
簽名
日期
* 本「授權披露醫療信息及與愛滋病毒相關的保密信息」的授權書符合 HIPAA 規定。若您只同意披露與愛滋病毒無關的信息,可使用本授
權書或其他符合 HIPAA 規定的通用性醫療信息披露授權書。
DOH-2557 zh (2/11) 第 1 頁/共 3 頁
授權披露醫療信息
紐約州衛生署 (New York State Department of Health)
及與愛滋病毒相關的保密信息*
愛滋病防治所 (AIDS Institute)
本授權書將授權披露包括愛滋病毒 (HIV) 相關信息在內的醫療信息。您可以選擇只披露您的與愛滋無關的醫療信息、只披露您的與愛滋相
關的醫療信息,或二者均可披露。您的醫療信息可獲聯邦隱私法及州法保護而不予披露。愛滋病毒相關的保密信息係指能顯示一個人曾做
過愛滋病毒相關的檢查,或受到愛滋病毒感染、罹患愛滋病毒相關的疾病或愛滋病,或可能曾暴露於愛滋病毒下的任何信息。
根據紐約州法律,只有當您在本授權書上簽名同意之後,被授權人才能取得您的愛滋病毒相關信息。該項信息還可向以下人士披露:為您
或您暴露於愛滋病毒下的孩子提供護理的醫療提供者;依法獲得授權的醫療官員;需核定保險給付的保險業者;參與寄養或領養的人士;
懲教官員、觀護人及假釋官;意外接觸您的血液之急診或醫療人員;或者得到法院命令特別授權的人士。根據紐約州法律,非法披露愛滋
病毒相關信息者,可處以最高五千美元的罰金及最長一年的有期徒刑。不過,對於一般和/或愛滋病毒相關醫療信息的某些再披露情況並
不受聯邦法律保護。欲知有關愛滋保密的更多信息,請致電紐約州衛生署愛滋保密熱線 (HIV Confidentiality Hotline):1-800-962-5065;欲知更
多有關聯邦規定隱私保護的信息,請致電民權辦公室 (Office for Civil Rights):1-800-368-1019。您也可以致電紐約州人權部 (NYS Division of
Human Rights):1-888-392-3644。
一旦勾選下列方塊並在本授權書上簽名,即表示在本授權書所列舉之理由下,您的醫療信息和/或愛滋病毒相關信息可向第 2 頁 (或依需要
增加之其他頁面) 所列出的人士披露。當您提出要求時,披露您醫療信息的設施或人士,必須提供您一份本授權書的副本。
我同意披露 (請勾選所有適用選項):
我的與愛滋病毒相關的醫療信息
我的與愛滋病毒無關的醫療信息
以上二者 (與愛滋病毒無關的醫療信息以及與愛滋病毒相關的醫療信息)
將披露愛滋相關醫療信息的設施/人士名稱及地址:
將被披露信息者的姓名:
不能行使撤銷披露權的情況 (如與上面不同):
與將被披露信息者的關係:
請說明將被披露的信息:
披露信息的理由:
信息披露授權有效期間: 從:
至:
行使同意撤銷權之例外情況 (若有):
以下說明若您不同意披露信息,將可能對治療、付款、登記加入或取得福利的資格所造成的後果 (註:聯邦隱私規定可能對某些後
果設有限制):
只有當您願意授權本表第 1、2 (以及 3,如有使用) 頁所列之全部設施/人士為能給您提供醫療護理和各項服務而彼此共享信息時,才在
下面簽名。
簽名
日期
* 本「授權披露醫療信息及與愛滋病毒相關的保密信息」的授權書符合 HIPAA 規定。若您只同意披露與愛滋病毒無關的信息,可使用本授
權書或其他符合 HIPAA 規定的通用性醫療信息披露授權書。
DOH-2557 zh (2/11) 第 1 頁/共 3 頁
授權披露醫療信息
及與愛滋病毒相關的保密信息*
請逐一填寫您同意向其披露一般信息和/或與愛滋病毒相關信息的設施/人士之資料。
如篇幅不足,請自行增加頁數。建議您在簽名前應將空白欄位以斜線劃除。
您同意向其披露一般醫療信息和/或愛滋病毒相關醫療信息的設施/人士名稱和地址:
披露理由 (若與第 1 頁不同):
如果只能向該設施/人士披露有限信息,請說明可以披露的信息:
您同意向其披露一般醫療信息和/或與愛滋病毒相關的醫療信息的設施/人士名稱和地址:
披露理由 (若與第 1 頁不同):
如果只能向該設施/人士披露有限信息,請說明可以披露的信息:
法律保障您在住房、就業、醫療及其他服務方面,不因愛滋而遭受歧視。欲知更多詳情,請致電紐約市人權委員會 (New York City
Commission on Human Rights):(212) 306-7500,或紐約州人權部:1-888-392-3644。
我對本授權書的所有問題均已獲得解答。我知道我有權拒絕披露我的一般和/或愛滋病毒相關的醫療信息,並可隨時改變主意向任何取得
本授權書的設施/人士發出書面聲明以撤銷授權。我授權第 1 頁所註明之設施/人士向列舉之機構/人士披露第 1 頁所指名人士的健康和/或愛
滋病毒相關的信息。
簽名
日期
(本人或法定代理人)
若為法定代理人,請說明您與病人的關係:
姓名 (正楷)
客戶/病人編號
* 本「授權披露醫療信息及與愛滋病毒相關的保密信息」的授權書符合 HIPAA 規定。若您只同意披露與愛滋病毒無關的信息,可使用本授
權書或其他符合 HIPAA 規定的通用性醫療信息披露授權書。
DOH-2557 zh (2/11) 第 2 頁/共 3 頁
授權披露醫療信息
及與愛滋病毒相關的保密信息*
請逐一填寫您同意向其披露一般信息和/或與愛滋病毒相關信息的設施/人士之資料。
如篇幅不足,請自行增加頁數。建議您在簽名前應將空白欄位以斜線劃除。
您同意向其披露一般醫療信息和/或愛滋病毒相關醫療信息的設施/人士名稱和地址:
披露理由 (若與第 1 頁不同):
如果只能向該設施/人士披露有限信息,請說明可以披露的信息:
您同意向其披露一般醫療信息和/或與愛滋病毒相關的醫療信息的設施/人士名稱和地址:
披露理由 (若與第 1 頁不同):
如果只能向該設施/人士披露有限信息,請說明可以披露的信息:
您同意向其披露一般醫療信息和/或愛滋病毒相關醫療信息的設施/人士名稱和地址:
披露理由 (若與第 1 頁不同):
如果只能向該設施/人士披露有限信息,請說明可以披露的信息:
若本頁已填寫完畢,請在下面簽名:
簽名
日期
(本人或法定代理人)
客戶/病人編號
* 本「授權披露醫療信息及與愛滋病毒相關的保密信息」的授權書符合 HIPAA 規定。若您只同意披露與愛滋病毒無關的信息,可使用本授
權書或其他符合 HIPAA 規定的通用性醫療信息披露授權書。
DOH-2557 zh (2/11) 第 3 頁/共 3 頁
Page of 3