Formulario DWS-ESD19S "Informacion Sobre Seguro Y Tercera Partes" - Utah (Spanish)

Qué es Formulario DWS-ESD19S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Utah Department of Workforce Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Utah. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de abril de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Utah Department of Workforce Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DWS-ESD19S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Utah Department of Workforce Services.

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DWS-ESD 19S
State of Utah
Rev. 04/2019
Department of Workforce Services
INFORMACIÓN SOBRE SEGURO Y TERCERA PARTES
Favor de llenar este formulario si solicita o recibe asistencia médica.
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
# de Caso:
Marque la caja
Información de Seguro:
apropiada
¿Tiene actualmente alguien en su hogar seguro médico (se incluye asistencia del Sistema de
Cuidado Médico para Veteranos)? o:
D10819900590101
-¿Tiene alguien seguro médico disponible el cual no ha obtenido?
No
-¿Ha tenido alguien seguro médico que terminó en los últimos 6 meses?
Si marca sí, favor de llenar la próxima sección. (No incluya Medicaid, Medicare o CHIP.
Tiene seguro médico
:
Nombre de la compañía de seguros
# Teléfono
No tiene, pero
:
Dirección de la compañía de seguros:
# Grupo
está disponible
:
Nombre del asegurado:
# Póliza
Terminado,
Fecha de Nacimiento del asegurado:
# Seguro Social del asegurado:
Fecha que terminó: Si su seguro es por medio de su empleo, dé el nombre y teléfono:
Costo: $
Fecha de pago:
¿Cada cuando paga su cuota?
Nombre de los individuos incluidos (Si no están en la tarjeta de seguro):
Tiene seguro médico
:
Nombre de la compañía de seguros
# Teléfono
No tiene, pero
:
Dirección de la compañía de seguros:
# Grupo
está disponible
:
Nombre del asegurado:
# Póliza
Terminado
Fecha de Nacimiento del asegurado
# Seguro Social del asegurado:
Fecha que terminó: Si su seguro es por medio de su empleo, dé el nombre y teléfono
Costo: $
Fecha de pago:
¿Cada cuando paga su cuota?
Nombre de los individuos incluidos (Si no están en la tarjeta de seguro):
Información sobre gran necesidad médica:
¿Tiene alguien en su hogar una gran necesidad médica?*
No
Si marca sí, ¿Quién? _______________________
*Estar embarazada es una gran necesidad médica
Accidente, Asalto, u Otra Obligación: Si alguien en su hogar ha sido herido en un accidente, asalto, o alguna otra
Indique el tipo de incidente
persona fuera de su hogar está obligada a pagar gastos médicos, llene esta sección.
automovilístico
:
Nombre de la persona
Fecha del incidente:
asalto
mordida de perro
¿Quién es responsable?
de trabajo
caída
Departamento de policía:
# de reporte de la policía:
tratamiento erróneo
Nombre del abogado:
# teléfono:
otro*
*Explique otro:
Compañía y Programa Empresarial No Discriminatoria.
Servicios y ayuda auxiliar se encuentran disponibles a personas minusválidas bajo petición, al llamar al (801) 526-9240.
Personas con impedimentos en el habla y/o sordera pueden marcar el número 711 (Relay Utah). Para asistencia en Español, llame al 1-800-346-3162
DWS-ESD 19S
State of Utah
Rev. 04/2019
Department of Workforce Services
INFORMACIÓN SOBRE SEGURO Y TERCERA PARTES
Favor de llenar este formulario si solicita o recibe asistencia médica.
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
# de Caso:
Marque la caja
Información de Seguro:
apropiada
¿Tiene actualmente alguien en su hogar seguro médico (se incluye asistencia del Sistema de
Cuidado Médico para Veteranos)? o:
D10819900590101
-¿Tiene alguien seguro médico disponible el cual no ha obtenido?
No
-¿Ha tenido alguien seguro médico que terminó en los últimos 6 meses?
Si marca sí, favor de llenar la próxima sección. (No incluya Medicaid, Medicare o CHIP.
Tiene seguro médico
:
Nombre de la compañía de seguros
# Teléfono
No tiene, pero
:
Dirección de la compañía de seguros:
# Grupo
está disponible
:
Nombre del asegurado:
# Póliza
Terminado,
Fecha de Nacimiento del asegurado:
# Seguro Social del asegurado:
Fecha que terminó: Si su seguro es por medio de su empleo, dé el nombre y teléfono:
Costo: $
Fecha de pago:
¿Cada cuando paga su cuota?
Nombre de los individuos incluidos (Si no están en la tarjeta de seguro):
Tiene seguro médico
:
Nombre de la compañía de seguros
# Teléfono
No tiene, pero
:
Dirección de la compañía de seguros:
# Grupo
está disponible
:
Nombre del asegurado:
# Póliza
Terminado
Fecha de Nacimiento del asegurado
# Seguro Social del asegurado:
Fecha que terminó: Si su seguro es por medio de su empleo, dé el nombre y teléfono
Costo: $
Fecha de pago:
¿Cada cuando paga su cuota?
Nombre de los individuos incluidos (Si no están en la tarjeta de seguro):
Información sobre gran necesidad médica:
¿Tiene alguien en su hogar una gran necesidad médica?*
No
Si marca sí, ¿Quién? _______________________
*Estar embarazada es una gran necesidad médica
Accidente, Asalto, u Otra Obligación: Si alguien en su hogar ha sido herido en un accidente, asalto, o alguna otra
Indique el tipo de incidente
persona fuera de su hogar está obligada a pagar gastos médicos, llene esta sección.
automovilístico
:
Nombre de la persona
Fecha del incidente:
asalto
mordida de perro
¿Quién es responsable?
de trabajo
caída
Departamento de policía:
# de reporte de la policía:
tratamiento erróneo
Nombre del abogado:
# teléfono:
otro*
*Explique otro:
Compañía y Programa Empresarial No Discriminatoria.
Servicios y ayuda auxiliar se encuentran disponibles a personas minusválidas bajo petición, al llamar al (801) 526-9240.
Personas con impedimentos en el habla y/o sordera pueden marcar el número 711 (Relay Utah). Para asistencia en Español, llame al 1-800-346-3162