Formulario DWS-WDD115C-SP "Autorizacion Para La Divulgacion De Informacion Personal Y Consentimiento Para Recibir Servicios Coordinados" - Utah (Spanish)

Qué es Formulario DWS-WDD115C-SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Utah Department of Workforce Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Utah. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Utah Department of Workforce Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DWS-WDD115C-SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Utah Department of Workforce Services.

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DWS-WDD 115C-SP
State of Utah
Rev. 10/2017
Department of Workforce Services
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN PERSONAL Y CONSENTIMIENTO PARA
RECIBIR SERVICIOS COORDINADOS
SÓLO para el Uso con Visitas al Hogar por Contratos y
Refugiados Donde UWORKS no está Disponible
D02418900320101
Nombre (Use letra de imprenta)
Nº PID
Nº de Caso
Yo entiendo que mis registros son protegidos bajo las leyes Estatales y Federales, y también bajo Códigos de Ética
Profesional que gobiernan la confidencialidad y no se pueden divulgar o compartir sin un consentimiento escrito, a menos
que se provea de otra manera en las leyes Estatales y Federales.
Yo autorizo la divulgación y compartimiento de esta información solamente con las agencias que se listan abajo con la
restricción de que esta información no se pueda transferir a ninguna otra persona o entidad/agencia.
……………………………………….…………………………………………………………………………… Sí 
No 
Div. of Child & Family Services
Div. of Services for People with
Div. of Juvenile Justice Services
Disabilities
(División de Menores y Familias)
(La División de Servicios
(División de Servicios de Justicia Juveniles)
para las Personas con Discapacidades)
Job Corps
Juvenile Court
Local Mental Health Providers
(Cuerpo de Empleo)
(Corte Juvenil)
(Proveedores Locales de Salud Mental)
Proveedores de Tratamientos para
School Districts
State/Local Health Department
(Distritos Escolares)
Abuso de Sustancias Controladas
)
(Departamento de Salud Estatal/Local
Vocational Rehabilitation
Social Security Administration
Cualquiera y Todos los Empleadores
(Rehabilitación Vocacional)
(Administración del Seguro Social)
/Lugares de Empleo
___________________
___________________
Otro
Otro
La información seleccionada abajo se debe divulgar y/o compartir para poder coordinar una variedad de servicios a mi nombre. Para
poder entregar estos servicios, habrá representantes de agencias públicas y privadas trabajando en conjunto y podría ser necesario
compartir esta información conmigo o entre ellos.
Yo autorizo que la información abajo se divulgue o comparta desde y/o con las agencias seleccionadas arriba para asistir al
Department of Workforce Services (DWS) al coordinar los servicios para mí. Yo solamente autorizo la divulgación y/o que se
compartan los artículos que estén marcados abajo. Yo entiendo que este consentimiento se hace efectivo desde la fecha abajo hasta
el último día del mes siguiente después del término de mis programas actuales abiertos con DWS. Yo entiendo que puedo revocar
este consentimiento en cualquier momento al enviar una notificación escrita a mi Asesor de Empleos
Nota: DWS no divulga documentos controlados sin el consentimiento del Departamento Legal de DWS.
C = Compartir mi información de una Tercera Persona con DWS
D = Divulgar mi información de DWS con una Tercera Persona
C D
C D
C D
Información de Empleo
Plan de Empleo
Información Legal (documentos
(salarios, horas trabajadas, horario, etc.)
Desarrollo/Renegociación
de la corte, órdenes, etc.)
Información de Monitoreo Adicional
Información Escolar
Información de Tratamiento
(WSL, CTW, listas/contactos de empleo, etc.)
(progreso, asistencia, horario, etc.)
(plan, horario, asistencia, etc.)
Otro_____________________
Otro___________________
Otro_________________
Otro_____________________
Otro___________________
Otro_________________
Firma del Cliente
Fecha
Firma del Padre o Tutor, si tiene menos de 18 años
Fecha
Programa/Empleador No Discriminatorio
Servicios y ayuda auxiliar se encuentran disponibles para personas minusválidas bajo petición al llamar al 801-526-9240.
Las personas con impedimentos en el habla y /o sordera pueden marcar el número 711 (Relay Utah).
Para asistencia en español, marque el número 1-888-346-3162.
DWS-WDD 115C-SP
State of Utah
Rev. 10/2017
Department of Workforce Services
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN PERSONAL Y CONSENTIMIENTO PARA
RECIBIR SERVICIOS COORDINADOS
SÓLO para el Uso con Visitas al Hogar por Contratos y
Refugiados Donde UWORKS no está Disponible
D02418900320101
Nombre (Use letra de imprenta)
Nº PID
Nº de Caso
Yo entiendo que mis registros son protegidos bajo las leyes Estatales y Federales, y también bajo Códigos de Ética
Profesional que gobiernan la confidencialidad y no se pueden divulgar o compartir sin un consentimiento escrito, a menos
que se provea de otra manera en las leyes Estatales y Federales.
Yo autorizo la divulgación y compartimiento de esta información solamente con las agencias que se listan abajo con la
restricción de que esta información no se pueda transferir a ninguna otra persona o entidad/agencia.
……………………………………….…………………………………………………………………………… Sí 
No 
Div. of Child & Family Services
Div. of Services for People with
Div. of Juvenile Justice Services
Disabilities
(División de Menores y Familias)
(La División de Servicios
(División de Servicios de Justicia Juveniles)
para las Personas con Discapacidades)
Job Corps
Juvenile Court
Local Mental Health Providers
(Cuerpo de Empleo)
(Corte Juvenil)
(Proveedores Locales de Salud Mental)
Proveedores de Tratamientos para
School Districts
State/Local Health Department
(Distritos Escolares)
Abuso de Sustancias Controladas
)
(Departamento de Salud Estatal/Local
Vocational Rehabilitation
Social Security Administration
Cualquiera y Todos los Empleadores
(Rehabilitación Vocacional)
(Administración del Seguro Social)
/Lugares de Empleo
___________________
___________________
Otro
Otro
La información seleccionada abajo se debe divulgar y/o compartir para poder coordinar una variedad de servicios a mi nombre. Para
poder entregar estos servicios, habrá representantes de agencias públicas y privadas trabajando en conjunto y podría ser necesario
compartir esta información conmigo o entre ellos.
Yo autorizo que la información abajo se divulgue o comparta desde y/o con las agencias seleccionadas arriba para asistir al
Department of Workforce Services (DWS) al coordinar los servicios para mí. Yo solamente autorizo la divulgación y/o que se
compartan los artículos que estén marcados abajo. Yo entiendo que este consentimiento se hace efectivo desde la fecha abajo hasta
el último día del mes siguiente después del término de mis programas actuales abiertos con DWS. Yo entiendo que puedo revocar
este consentimiento en cualquier momento al enviar una notificación escrita a mi Asesor de Empleos
Nota: DWS no divulga documentos controlados sin el consentimiento del Departamento Legal de DWS.
C = Compartir mi información de una Tercera Persona con DWS
D = Divulgar mi información de DWS con una Tercera Persona
C D
C D
C D
Información de Empleo
Plan de Empleo
Información Legal (documentos
(salarios, horas trabajadas, horario, etc.)
Desarrollo/Renegociación
de la corte, órdenes, etc.)
Información de Monitoreo Adicional
Información Escolar
Información de Tratamiento
(WSL, CTW, listas/contactos de empleo, etc.)
(progreso, asistencia, horario, etc.)
(plan, horario, asistencia, etc.)
Otro_____________________
Otro___________________
Otro_________________
Otro_____________________
Otro___________________
Otro_________________
Firma del Cliente
Fecha
Firma del Padre o Tutor, si tiene menos de 18 años
Fecha
Programa/Empleador No Discriminatorio
Servicios y ayuda auxiliar se encuentran disponibles para personas minusválidas bajo petición al llamar al 801-526-9240.
Las personas con impedimentos en el habla y /o sordera pueden marcar el número 711 (Relay Utah).
Para asistencia en español, marque el número 1-888-346-3162.