Formulario DWS-ESD61APP-SP "Solicitud Para Beneficios De Snap, Financiera, De Cuidado Infantil Y Medica" - Utah (Spanish)

Qué es Formulario DWS-ESD61APP-SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Utah Department of Workforce Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Utah. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Utah Department of Workforce Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DWS-ESD61APP-SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Utah Department of Workforce Services.

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DWS-ESD 61APP-SP
Estado de Utah
Rev. 06/2019
Department of Workforce Services
SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE SNAP,
FINANCIERA, DE CUIDADO INFANTIL Y MÉDICA
Para tener servicios automatizados más rápidos, usted puede solicitar
los programas en línea en jobs.utah.gov
D12619700020137
Marque los Servicios que desea solicitar:
SNAP (Asistencia Alimenticia)
Asistencia Financiera
Asistencia para el Cuidado Infantil
Asistencia Médica
¿Necesita ayuda en pagar servicios médicos de los últimos 3 meses? …………
No
Si respondió “Sí”, ¿para quién?________________________________ ¿Para qué mes(es)?_______________________
1. Su información:
Nombre:
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s)
Dirección de Domicilio:
Ciudad:
Código Postal:
Dirección Postal:
Ciudad:
Código Postal:
(si es diferente del domicilio)
Nº Telefónico:
Otro Nº de Teléfono
Fecha de Nacimiento
Nº de Seguro Social (opcional):
¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?
¿Le gustaría recibir sus notificaciones en inglés o español?
Inglés
Español
Nº de Caso:
Firma:
(opcional)
2. ¿Tiene una tarjeta Utah Horizon (Asistencia Financiera y/o SNAP)? ….....….....….....….
No
Si marca “No”, una nueva tarjeta le será enviada por correo. Otras tarjetas que tenga ya no funcionarán.
3. ¿Tienen TODOS los individuos que estan aplicando para beneficios médicos una tarjeta de
Medicaid de Utah? (Esta tarjeta se usa para Medicaid) ……………...….....….....….....….
No
Si respondió “No”, ¿quién necesita una tarjeta? ______________________________________________________
Si desea solicitar beneficios de desempleo favor de visitar el sitio de Internet jobs.utah.gov.
Sus Derechos:
SI NECESITA AYUDA PARA LLENAR ESTA SOLICITUD, CON GUSTO LE ASISTIREMOS.
USTED TIENE EL DERECHO A RECIBIR SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN SIN COSTO.
Servicios de traducción se hacen disponibles si usted requiere asistencia adicional durante el proceso de
solicitud.
SNAP y Asistencia Médica:
Usted puede entregar una solicitud incompleta sólo con su nombre, dirección, y firma; sin embargo antes de que
se pueda determinar su elegibilidad, usted debe contestar todas las preguntas. Usted puede enviar su solicitud
por fax al: 877-313-4717, por correo postal a: PO Box 143245, SLC, UT 84114-3245, o la puede presentar en
una de las oficinas de DWS más cercana a su domicilio.
o
Emitiremos la asistencia de acuerdo a la fecha en la que su solicitud fue recibida. Si recibimos su
solicitud fuera de nuestras horas de oficina (de lunes a viernes entre 8 de la mañana y las 5 de la tarde),
la fecha en que será efectiva es el día de oficina siguiente.
Asistencia Financiera y Asistencia de Cuidado Infantil:
o
Para presentar una solicitud de Asistencia Financiera debe completar las preguntas 1, 4 - 6, 8 - 30, la
sección de Asistencia Financiera Y firmar la página 16 para poder considerar su solicitud para
Asistencia Financiera completa.
o
Para presentar una solicitud de Asistencia para el Cuidado Infantil debe completar las preguntas 1, 4 -
6, 8 - 10, 12 - 23, 30, la sección de Asistencia para el Cuidado Infantil Y firmar la página 16 para
poder considerar su solicitud para Asistencia para el Cuidado Infantil completa.
Página 1
DWS-ESD 61APP-SP
Estado de Utah
Rev. 06/2019
Department of Workforce Services
SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE SNAP,
FINANCIERA, DE CUIDADO INFANTIL Y MÉDICA
Para tener servicios automatizados más rápidos, usted puede solicitar
los programas en línea en jobs.utah.gov
D12619700020137
Marque los Servicios que desea solicitar:
SNAP (Asistencia Alimenticia)
Asistencia Financiera
Asistencia para el Cuidado Infantil
Asistencia Médica
¿Necesita ayuda en pagar servicios médicos de los últimos 3 meses? …………
No
Si respondió “Sí”, ¿para quién?________________________________ ¿Para qué mes(es)?_______________________
1. Su información:
Nombre:
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s)
Dirección de Domicilio:
Ciudad:
Código Postal:
Dirección Postal:
Ciudad:
Código Postal:
(si es diferente del domicilio)
Nº Telefónico:
Otro Nº de Teléfono
Fecha de Nacimiento
Nº de Seguro Social (opcional):
¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?
¿Le gustaría recibir sus notificaciones en inglés o español?
Inglés
Español
Nº de Caso:
Firma:
(opcional)
2. ¿Tiene una tarjeta Utah Horizon (Asistencia Financiera y/o SNAP)? ….....….....….....….
No
Si marca “No”, una nueva tarjeta le será enviada por correo. Otras tarjetas que tenga ya no funcionarán.
3. ¿Tienen TODOS los individuos que estan aplicando para beneficios médicos una tarjeta de
Medicaid de Utah? (Esta tarjeta se usa para Medicaid) ……………...….....….....….....….
No
Si respondió “No”, ¿quién necesita una tarjeta? ______________________________________________________
Si desea solicitar beneficios de desempleo favor de visitar el sitio de Internet jobs.utah.gov.
Sus Derechos:
SI NECESITA AYUDA PARA LLENAR ESTA SOLICITUD, CON GUSTO LE ASISTIREMOS.
USTED TIENE EL DERECHO A RECIBIR SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN SIN COSTO.
Servicios de traducción se hacen disponibles si usted requiere asistencia adicional durante el proceso de
solicitud.
SNAP y Asistencia Médica:
Usted puede entregar una solicitud incompleta sólo con su nombre, dirección, y firma; sin embargo antes de que
se pueda determinar su elegibilidad, usted debe contestar todas las preguntas. Usted puede enviar su solicitud
por fax al: 877-313-4717, por correo postal a: PO Box 143245, SLC, UT 84114-3245, o la puede presentar en
una de las oficinas de DWS más cercana a su domicilio.
o
Emitiremos la asistencia de acuerdo a la fecha en la que su solicitud fue recibida. Si recibimos su
solicitud fuera de nuestras horas de oficina (de lunes a viernes entre 8 de la mañana y las 5 de la tarde),
la fecha en que será efectiva es el día de oficina siguiente.
Asistencia Financiera y Asistencia de Cuidado Infantil:
o
Para presentar una solicitud de Asistencia Financiera debe completar las preguntas 1, 4 - 6, 8 - 30, la
sección de Asistencia Financiera Y firmar la página 16 para poder considerar su solicitud para
Asistencia Financiera completa.
o
Para presentar una solicitud de Asistencia para el Cuidado Infantil debe completar las preguntas 1, 4 -
6, 8 - 10, 12 - 23, 30, la sección de Asistencia para el Cuidado Infantil Y firmar la página 16 para
poder considerar su solicitud para Asistencia para el Cuidado Infantil completa.
Página 1
o
Si usted no completa todas las preguntas requeridas para la Asistencia
Financiera o para el Cuidado Infantil, su solicitud para la Asistencia Financiera
y/o para el Cuidado Infantil se considerarán incompletas y no se tomará ninguna
acción adicional.
o
Si califica para los beneficios de Asistencia Financiera y/o de Cuidado Infantil,
estos beneficios se hacen efectivos desde el día en que recibamos la solicitud
completa, con la excepción del programa de Asistencia General (G.A.) en el cual
los beneficios se hacen efectivos desde el primer día del mes después del mes en
D12619700020237
que completa su solicitud.
Información de la SNAP, Financiera y Médica para Inmigrantes:
Usted puede solicitar y recibir SNAP, Financiera y Asistencia Médica (Medicaid) para todos los miembros de su
familia que califiquen, aunque existan en su hogar personas que no reúnen los requisitos debido a su estado de
inmigración. Por ejemplo, los padres de familias inmigrantes que no tienen derecho a recibir asistencia pública
pueden solicitar SNAP para los hijos que son ciudadanos de los Estados Unidos de América o que tienen un
estatus de inmigración aprobado.
Si alguna persona viviendo en su hogar no solicita y/o no tiene derecho a recibir SNAP debido a su estatus de
inmigración, no necesita proveer información sobre su estatus de inmigrante, números de Seguro Social ni
cualquier otro documento. Sin embargo, tendrá que contestar las preguntas sobre su nombre, parentesco,
ingresos, bienes económicos, etc.
El participar en el programa de SNAP, Médica y Financiera no afectará su estado de inmigrante o el de su
familia. Toda información sobre inmigración es privada y confidencial.
Para determinar su eligibilidad para el programa SNAP, favor de completar las preguntas 1, 4 - 6, 9 - 25, 27 - 33,
54 - 74 y firmar la pagina 16.
Si usted, o algún miembro de su familia, hace uso del programa de Asistencia Médica (Medicaid) no debería
afectar su habilidad de solicitar el estado de Residente Permanente en los Estados Unidos de América, a menos
que utilice esta asistencia para pagar gastos médicos a largo plazo (una casa de reposo u otra institución
médica). El uso de los beneficios de Medicaid no le afectará su habilidad de solicitar su ciudadanía en los
Estados Unidos de América a menos que haya cometido fraude para obtener esta asistencia.
Información para la Asistencia Médica Solamente
¿A quién necesita incluir en esta solicitud?
o
Cuéntenos acerca de las personas que viven con usted. Si usted declara sus impuestos, necesitamos
saber de todos quienes son reportados en sus impuestos. (No es necesario haber declarado los
impuestos para lograr cobertura de salud). La cantidad de asistencia o tipo de programa para los cuales
usted califica depende del número de personas en su familia y de sus ingresos. Esta información nos
permite asegurarnos que todos obtengan la mejor cobertura posible.
Seguro de Salud Privado Asequible (APHI en inglés) y Créditos de Impuestos Avanzados sobre las Primas
(APTC en inglés)
o
La información obtenida de este formulario también se podría usar para determinar si califica para los
planes de seguro de salud privado asequibles y APTC, los cuales podrían ayudarle inmediatamente a
pagar sus primas de cobertura de salud.
Bienes Económicos y Gastos (Las preguntas desde la 24 a la 33)
o
Se le requiere que conteste estas preguntas sólo si hay alguien en su grupo familiar que está solicitando
asistencia de los siguientes programas: De Edad 65 o más, Ciego o Medicaid de Discapacidad, Medicaid
con Desembolso para Calificación Médica (Spenddown), Asilo (Nursing Home), Exención (Waiver),
Medicare de Participación en los Costos y/o Asistencia Médica para Refugiados.
Información sobre los Servicios Expresos de SNAP
Los siguientes hogares pueden recibir servicios expresos de SNAP:
Los hogares que tienen ingresos totales por mes y recursos disponibles que juntos son menos que el costo de
los servicios públicos mensuales junto con su renta o hipoteca.
Los hogares con ingresos totales por mes que son menos de $150 y recursos disponibles (como dinero, o
cuentas de cheque o de ahorro) que son menos de $100.
Algunos hogares con trabajadores agrícolas migratorio o de temporada.
Avísenos si no está de acuerdo con nuestra determinación en su caso acerca de los servicios expresos de la SNAP y
podemos programar una cita con usted dentro de dos (2) días hábiles.
Página 2
INFORMACIÓN GENERAL Y DEL HOGAR
4. Comenzando con usted, escriba la información de todas las personas que viven con usted y
D12619700020337
que están solicitando beneficios:
Residente
Ciudadano/
Residente
3,6
4,6
Nº de Seguro
de Utah
Estado
Fecha de
No-ciudadano
Sexo
Raza
Etnicidad
Nombre y Apellido
Parentesco
de Utah
1
2
5
Social
Nacimiento
elegible
M / F
desde
Civil
Sí / No
Sí / No
(ej.1/30/2013)
Yo Mismo
1
La información del Número de Seguro Social y Ciudadanía sólo se necesitan para las personas que están solicitando los beneficios. Si alguien
necesita ayuda en obtener un Número de Seguro Social, favor de llamar al 800-772-1213 o visite el sitio en Internet socialsecurity.gov. Los que
necesitan sistema de TTY (de relé), favor de llamar al 800-325-0778. El Nº de Seguro Social no se requiere para el Cuidado Infantil.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2
La fecha Desde Cuando es Residente en Utah es opcional para todos los programas
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3
Raza (opcional): AI = Indio Americano o Nativo de Alaska (Sólo para los que solicitan la Asistencia Médica, complete el Anexo A)
AS = Asiático
ASI = Indio Asiático
CH = Chino
FI = Filipino
JA = Japonés
KO = Coreano
VI = Vietnamita
OA = Otro Asiático
BL = Negro o Afroamericano
WH = Blanco
NH = Nativo de Hawái
GC = Guameño o Chamorro
SA = Samoano
OPI = De otras Islas del Pacifico
OT = Otra Raza
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4
Etnicidad (opcional): N = No Hispano, Latino o de origen Español
M = Mexicano
MA = Mexicano Americano
CH = Chicano/a
PR = Portorriqueño
CU = Cubano
AH = Otro Hispano, Latino de Origen Español
OT = Otra
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________
5
Estado Civil no se requiere para la SNAP
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6
Para SNAP: No tiene que suministrarnos información racial/étnica. Si no desea darnos esta información, no tendrá efecto alguno sobre su caso.
5. ¿Hay alguien más que vive con ustedes que no está solicitando beneficios? ………………………....
No
Si respondió “Sí”, complete la siguiente información:
¿Compra y prepara comida
con esta persona?
Nombre
Parentesco
(aplicable solo a SNAP (Estampillas de
Comida)
No
No
No
6. ¿Hay alguien que se haya mudado a su casa en los últimos tres meses? .................................….....
No
Nombre:____________________________ Fecha en que se mudó a la casa:________________________
Nombre:____________________________ Fecha en que se mudó a la casa:________________________
Página 3
7.
Se requiere contestar esta pregunta sólo para la Asistencia Médica:
¿Tiene planes de declarar sus impuestos federales o será usted reclamado en la declaración
de impuestos de otra persona el próximo año?.....….....….....….....….....…....
No
D12619700020437
Si respondió “Sí”, complete todas las columnas abajo (si es que usted informa tener más
de 6 dependientes, por favor haga una copia de esta página y agréguela a su solicitud).
Además de las preguntas abajo, por favor complete el Anexo B de esta solicitud de
todos los dependientes que NO están viviendo con usted, pero que se presentan como
dependientes en su declaración de los impuestos.
Contribuyente ~o~
Declaran en Conjunto
Dependientes que se listan en su
Dependiente en Impuestos
con Cónyuge
Declaración de Impuestos
de Otra Persona
(sólo se aplica a los contribuyentes)
(sólo se aplica a los contribuyentes)
Nombre y Apellido:
¿Declaran los impuestos en
Nombre: ________________________
______________________________
conjunto con su cónyuge?
Vive con Contribuyente
No
Nombre: ________________________
¿Será usted reclamado/a como
No
Vive con Contribuyente
No
dependiente en la declaración
Si contestó “Sí”, nombre del
de impuestos de
Nombre: ________________________
otra persona?...............
No
cónyuge:
Vive con Contribuyente
No
Nombre: ________________________
Si contestó “Sí”, anote el nombre del
_____________________________
Vive con Contribuyente
No
contribuyente y su parentesco con el
contribuyente:
Nombre: ________________________
Vive con Contribuyente
No
Nombre: ______________________
Nombre: ________________________
Parentesco: ___________________
Vive con Contribuyente
No
Contribuyente ~o~
Declaran en Conjunto
Dependientes que se listan en su
Dependiente en Impuestos
con Cónyuge
Declaración de Impuestos
de Otra Persona
(sólo se aplica a los contribuyentes)
(sólo se aplica a los contribuyentes)
Nombre y Apellido:
¿Declaran los impuestos en
Nombre: ________________________
______________________________
conjunto con su cónyuge?
Vive con Contribuyente
No
Nombre: ________________________
¿Será usted reclamado/a como
No
Vive con Contribuyente
No
dependiente en la declaración
Si contestó “Sí”, nombre del
de impuestos de
Nombre: ________________________
otra persona?...............
No
cónyuge:
Vive con Contribuyente
No
Nombre: ________________________
Si contestó “Sí”, anote el nombre del
_____________________________
Vive con Contribuyente
No
contribuyente y su parentesco con el
contribuyente:
Nombre: ________________________
Vive con Contribuyente
No
Nombre: ______________________
Nombre: ________________________
Parentesco: ___________________
Vive con Contribuyente
No
8
. No se requiere contestar esta pregunta si solicita SNAP:
¿Hay alguien en su hogar que solicitando beneficios el cual está actualmente embarazada o ha estado embarazada
en los últimos 3 meses? …….………………………………………………………………………........……
No
Si respondió “Sí”, ¿quién?: ____________________ Fecha del Parto: ___________ (si todavía está embarazada)
Si respondió “Sí”, ¿cuántos bebés espera durante este embarazo? _____________________________________
¿Ha fumado o usado tabaco en los últimos seis meses? …………………………………............
No
(La información sobre el uso de tabaco en las mujeres embarazadas se necesita para determinar la elegibilidad potencial en programas de
tabaco. Su respuesta a esta pregunta es opcional.)
9. ¿Entre los solicitantes hay alguno que viva en una institución? ………..…......
No
Página 4
Si respondió “Sí”, marque la(s) que se aplica(n):
Hospital/Establecimiento Médico
Albergue
Asilo/Clínico Privada
Hogar de Grupos
Centro de Rehabilitación de Drogas
Cárcel – Si responde “Sí”, ¿en libertad condicional para trabajar?……..
No
¿Quién? ________________ Nombre de la institución:___________________________
Fecha de ingreso a la institución: ____________________________________________
Fecha en que se espera su dada de alta (si es que se sabe): ______________________
D12619700020537
10. ¿La persona para quién se solicita el beneficio tiene alguna discapacidad (física, mental o
emocional que limite sus actividades como bañarse, vestirse, quehaceres diarios,
etc.)?..............................................................................................................
No
Si respondió “Sí”, ¿quién? _____________________________________________________________________
Fecha de inicio de la discapacidad: ______________________________________________________________
¿Es la discapacidad permanente o temporal? ______________________________________________________
Si respondió “temporal”, ¿cuánto tiempo se espera que dure? _________________________________________
Discapacidad / Incapacidad determinada por:
Seguro de Ingreso Suplementario (SSI)
Beneficios para Excombatientes (VA)
Consejo de Revisión Médica
Declaración Médica
(State Medical Disability Office)
Junta Directiva de Jubilación de Ferrocarriles
Programa de Seguro por Incapacidad del
(Railroad
Retirement Board)
Seguro Social
(SSA Disability)
Otro:
Si la persona con la discapacidad es el/los padre(s), ¿puede(n) cuidar a los niños? ……………..
No
¿Es la persona con la discapacidad un(a) niño(a)? …………………………………………………....
No
11.
Esta pregunta no es requerida para asistencia médica o para cuidados infantiles:
¿Hay alguien en su hogar que haya solicitado/recibido SNAP,
Asistencia Financiera o Médica en Utah o en cualquier otro estado?………………………..……………
No
Nombre
Tipo de Asistencia
¿Dónde?
¿Cuándo?
Fecha de Término
12.
Responda a la siguiente pregunta sólo para las personas que están solicitando beneficios:
Si alguien en el hogar posee un estatus de inmigración elegible y está solicitando beneficios, llene el cuadro de abajo:
Número de
Tipo de
¿Ha vivido en los
Identificación del
Número “A” o I-94
Nombre
Documento de
EE.UU. desde
Documento (si no es
Inmigración
1996?
el Número A)
No
No
No
Si usted es indígena americano o nativo de Alaska y está solicitando asistencia médica, sírvase completar el adjunto “A”, ya
que esto puede ayudarle a recibir beneficios.
Esta pregunta no se requiere para la SNAP, ni para el Cuidado Infantil:
¿Hay alguien listado en la pregunta 12 un excombatiente, en servicio activo de las Fuerzas Armadas de los
EE.UU. o tiene un cónyuge o padre que es combatiente, en servicio activo de las Fuerzas Armadas de los
EE.UU? ……………………………………………………………………………..…..………..……….
No
Si respondió “Sí”, ¿quién? _______________________________________________________
13. ¿Hay alguien en su hogar asistiendo a la escuela? ………….............................................................
No
Si respondió “Sí”, complete todas las columnas:
Tiempo Completo (FT) o
Fecha en que se Espera Graduar
Nombre de Estudiante
Nombre / Tipo de Escuela
Parte del Tiempo (PT)
(Si es mayor de 16 años)
Página 5