Formulario DWS-ESD/WDD 300-SP "Formulario De Elegibilidad De TANF Para Familias Necesitadas" - Utah (Spanish)

Qué es Formulario DWS-ESD/WDD 300-SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Utah Department of Workforce Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Utah. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de abril de 2020;
  • La última versión proporcionada por el Utah Department of Workforce Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DWS-ESD/WDD 300-SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Utah Department of Workforce Services.

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DWS-ESD/WDD 300-SP
Estado de Utah
Rev. 04/2020
Department of Workforce Services
FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD DE
TANF PARA FAMILIAS NECESITADAS
Número de caso o PID con DWS (si se aplica):
Sección 1: Información de las personas que viven con usted. Debe haber un menor
dependiente bajo 18 años viviendo en el hogar. Una condición de elegibilidad para la
asistencia es tener un número de Seguro Social lo cual se requiere en la sección 1137
del Acta de Seguro Social. Los servicios no se demorarán más o serán descontinuados
mientras que se espera la entrega de un número de Seguro Social si el solicitante puede
comprobar con documentos oficiales que ha solicitado un número. Se requiere un número de Seguro Social
para todas las personas incluidas en el grupo familiar del Programa TANF para Familias Necesitadas.
Para
tener más información, por favor vaya al sitio de los contratistasde TANF en:
http://jobs.utah.gov/services/tevs/tanfcontract.html
Favor de usar un boligrafo de tinta negra para llenar este formulario
Nombre del padre/madre o pariente al cuidado (primer nombre, segundo
Nº de Seguro Social
nombre, apellido)
¿Vive en Utah?
No
Sexo:
Masculino
Femenino
Nº de residencia (A#) ____________________
Dirección
Fecha de ingreso al país __________________
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nombre del cónyuge o del pariente al cuidado (primer nombre, segundo
Nº de Seguro Social
nombre, apellido)
¿Vive en Utah?
Yes
No
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nº de residencia (A#) _____________________
Fecha de ingreso al país
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Sexo:
Masculino
Femenino
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Sexo:
Masculino
Femenino
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
DWS-ESD/WDD 300-SP
Estado de Utah
Rev. 04/2020
Department of Workforce Services
FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD DE
TANF PARA FAMILIAS NECESITADAS
Número de caso o PID con DWS (si se aplica):
Sección 1: Información de las personas que viven con usted. Debe haber un menor
dependiente bajo 18 años viviendo en el hogar. Una condición de elegibilidad para la
asistencia es tener un número de Seguro Social lo cual se requiere en la sección 1137
del Acta de Seguro Social. Los servicios no se demorarán más o serán descontinuados
mientras que se espera la entrega de un número de Seguro Social si el solicitante puede
comprobar con documentos oficiales que ha solicitado un número. Se requiere un número de Seguro Social
para todas las personas incluidas en el grupo familiar del Programa TANF para Familias Necesitadas.
Para
tener más información, por favor vaya al sitio de los contratistasde TANF en:
http://jobs.utah.gov/services/tevs/tanfcontract.html
Favor de usar un boligrafo de tinta negra para llenar este formulario
Nombre del padre/madre o pariente al cuidado (primer nombre, segundo
Nº de Seguro Social
nombre, apellido)
¿Vive en Utah?
No
Sexo:
Masculino
Femenino
Nº de residencia (A#) ____________________
Dirección
Fecha de ingreso al país __________________
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nombre del cónyuge o del pariente al cuidado (primer nombre, segundo
Nº de Seguro Social
nombre, apellido)
¿Vive en Utah?
Yes
No
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nº de residencia (A#) _____________________
Fecha de ingreso al país
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Sexo:
Masculino
Femenino
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Sexo:
Masculino
Femenino
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nombre de niño dependiente (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Nº de Seguro Social
Nº de residencia (A#)
_____________________
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Sección 2: Elegibilidad por Categorías. Marque todos los servicios que el cliente está
recibiendo. Si cualquiera de estos servicios está marcado, la familia podría cumplir con
los requisitos de elegibilidad por ingreso. Se requiere que entregue documentación para
todos los servicios marcados. Si no marca ningún servicio, vaya a la Sección 3.
CHIP (Programa de Seguro de Salud
Asistencia Financiera para
para Niños) Plan A, B o C
Refugiados
Cualquiera de los siguientes Programas
Programa Familiar de Empleos (FEP)
de Medicaid para Familias: Child
Medicaid (Medicaid para Niños), 12
Pago Financiero por Adelantado para
Month Transitional Medicaid(Medicaid
el Programa Familiar de Empleos
de Transición por 12 Meses), Medically
(FEP Diversion en inglés)
Needy Family (Programa de Medicaid
para los que tienen necesidades
TANF (Asistencia Temporal para
médicas), Medically Needy Child (Niños
Familias Necesitadas) Entrenamiento
con Necesidades Médicas), Pregnant
no-FEP
Woman (Embarazadas) o Medically
Mujeres, Infantes y Niños (WIC)
Needy Pregnant Women (Embarazadas
Servicios de Alimentos y Nutrición
con Necesidades Médicas)
Asistencia Alimenticia
Sección 3: Guía de Ingresos Se deben incluir todos los ingresos de los padres o pariente al cuidado aun cuando éstos
no sean elegibles para ser contados en el tamaño de la familia.
¿Reúne la familia los requisitos de ingresos del contrato o servicio que se está ofreciendo?
No
Refiérase al Reglamento para Familias Necesitadas de TANF y Tabla 13 - Guía de Ingresos:
https://jobs.utah.gov/infosource/EmploymentBusinessManual/700_Eligibility/726_Income_Guidelines__TANF_Needy_Family_-
_Contracted_Services.htm
Ingreso Total Mensual del/de los Padre(s) o Pariente(s) al Cuidado: $ _____________________
(Refiérase a las Reglas en la dirección de Internet mencionada arriba. Sección 720-5, Fuentes de Ingresos que se
Incluyen y que se Excluyen.)
*Nota: Use los ingresos totales (ingresos brutos) del mes anterior completo y provea documentación de estos ingresos
en el caso.
Yo atestiguo que la información que he entregado arriba es correcta.
Firma del solicitante
Fecha
Yo atestiguo que la información entregada por el cliente es correcta según mi fiel conocimiento.
Firma del contratista
Fecha
Nota: Si cualquiera de la información requerida está incompleta o incorrecta, el cliente no califica para los
fondos de TANF para las Familias Necesitadas.
Si no está de acuerdo con las decisiones que se hagan en su caso, usted puede pedir un Audiencia Imparcial con un
oficial Imparcial de Audiencias en forma verbal o por escrito, o al ponerse en contacto con su proveedor de servicios de
contrato, o al contactarse con DWS (Department of Workforce Services) al 1-877-837-3247 o por Internet en
http://jobs.utah.gov/appeals/pa/filingpublic.html
El contratista ingresará la información del cliente que se requiere en el Sistema de Verificación de Elegibilidad
Se puede acceder al sitio de Internet
de TANF (TEVS) por lo menos semanalmente, usando el Formulario 300.
de TEVS en
http://jobs.utah.gov/jsp/tevs/
La información del Formulario 300 - SP ha sido ingresada en TEVS para todos los clientes que tienen
números de Seguro.
Programa/Empleador No Discriminatorio
Servicios y ayuda auxiliar se encuentran disponibles para personas minusválidas bajo petición al llamar al 801-526-9240. Las personas
con impedimentos en el habla y /o sordera pueden marcar el número 711 (Relay Utah).
Para asistencia en español, marque el número 1-888-346-3162.
DWS-ESD/WDD 300-
INSTRUCCIONES PARA EL FORMULARIO 300-SP
SP Rev. 04/2020
FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD DE TANF
PARA FAMILIAS NECESITADAS
Propósito:
El Formulario 300-SP debe ser completado por todos los contratistas que
determinan elegibilidad para los servicios que proveen a las Familias con
Necesidades TANF. Se deben incluir en el archivo documentos que substancien la
elegibilidad para cada miembro de la familia que se incluye en el grupo familiar de
TANF. Adjunte un Formulario 300-SP adicional si tiene más de cuatro niños
dependientes.
Preparación: Los contratos deben establecer en forma clara otros factores y documentos de
elegibilidad que se requieran para que la familia reciba el servicio.
El Número de Caso o de Identificación Personal (PID) podría no aplicarse a las familias que no están
recibiendo servicios de DWS.
Sección 1: Las familias deben tener por lo menos un ciudadano de los EE.UU. o extranjero en el grupo
familiar que califique para TANF para Familias Necesitadas para poder calificar para los
fondos de TANF. Una unidad familiar incluye niños dependientes que califiquen bajo la edad
de 18 que están viviendo en el hogar. Se deben incluir los documentos correspondientes
para demostrar ciudadanía o estado migratorio y parentesco para todos los padres o
parientes al cuidado de los niños y de sus niños dependientes que se incluyan en el grupo
familiar de TANF para Familias con necesidades en el Formulario 300 -SP dentro del
archivo del caso. Refiérase a la Tabla 9 que muestra los documentos que se aceptan.
Sólo ponga la información de los miembros del grupo familiar que califiquen en el
Formulario 300-SP.
La familia debe declarar que ellos son o que tienen la intención de ser
residentes de Utah.
Avance a la Sección 3 si el cliente no recibe actualmente ninguno de los servicios que se
listan en la Sección 2.
Sección 2: Marque todos los servicios que el cliente está recibiendo. Algunas de las verificaciones que
se aceptan son cartas o notificaciones que muestren estado actual de elegibilidad. Todos
los servicios que marque deben tener documentación que muestren que se están recibiendo
esos servicios, incluidos en el archivo del caso.
Sección 3: Complete la Sección 3 si el cliente no está recibiendo ninguno de los servicios listados en la
Sección 2, con el Ingreso Bruto Mensual del mes anterior completo. Todos los ingresos se
cuentan.
Los comprobantes que se aceptan son una declaración del empleador, copias de los talones
de cheques de pago, u otros documentos que muestren los ingresos del mes anterior
completo. Refiérase a la Tabla 13 que muestra las Guías de Ingresos.
El contratista ingresará la información que se requiere para las Familias Necesitadas de TANF en
TEVS. Un empleado de DWS sacará la información de TEVS y completará la consulta de eShare que
se requiere para el grupo familiar. Se le avisará al contratista si se necesita información adicional del
cliente o cuando un miembro del grupo familiar ya no
califica para el servicio para las Familias Necesitadas de TANF. Refiérase al procedimiento, FAMILIAS
NECESITADAS DE TANF – Cómo Usar el Sistema de Verificación de Elegibilidad de TANF (TEVS)
para el Servicio Contratado.
El contratista marcará la casilla en la parte inferior del Formulario300 cuando haya ingresado la
información requerida para las Familias Necesitadas de TANF, en TEVS.
Firma del Solicitante: El cliente debe firmar para indicar que la información entregada es correcta.
Firmas: El contratista que esté determinando la elegibilidad debe firmar y ponerle fecha al formulario.
Distribución: El original se queda en el archivo del caso
Retención: Tres (3) años
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