Attachment J "Uhmis Informed Consent Release Form" - Utah

What Is Attachment J?

This is a legal form that was released by the Utah Department of Workforce Services - a government authority operating within Utah. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2011;
  • The latest edition provided by the Utah Department of Workforce Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Attachment J by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Utah Department of Workforce Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Attachment J "Uhmis Informed Consent Release Form" - Utah

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 14 votes
 
Attachment - J
UHMIS Informed Consent Release Form
P
.
 
LEASE READ THE FOLLOWING STATEMENTS
   
M
.
 
AKE SURE YOU HAVE HAD THE CHANCE TO HAVE YOUR QUESTIONS ANSWERED
__________________________ is part of the Utah Homeless Management Information System (UHMIS).  
(Agency Name) 
 
 
 
 
UHMIS  is  a  system  that  uses  computers  to  collect  information  about  homelessness.      The  reason  for 
UHMIS is to track funding for homeless programs given by many funders. The goal is to simplify service 
delivery to people in need. 
UHMIS  operates  over  the  internet  and  uses  many  security  protections  to  keep  your  information  safe.  
Many  service  providers  across  Utah  use  UHMIS,  so  your  information  will  be  shared  with  other  service 
providers that provide similar services.  Information collected is housed in a secure server located at Data 
System International (DSI), in Sandy, Utah.  DSI employees have access to this server and the data housed 
there, but only for network support and maintenance purposes.  UHMIS staff and approved Utah State 
Community  Services  Office  (SCSO)  staff  collect  and  use  only  information  that  is  needed  for  reports  on 
homelessness to help inform policy decisions.  Every person with access to this information must sign and 
comply with all confidentiality agreements. 
To better provide services to you in the best way possible  
 
 
               is asking your  
          
 
 
 
 
 
 
 
 
(Agency Name)
permission  to  share  your  information  with  the  other  approved  UHMIS  participating  agencies  in  Utah.    
This will include sharing the following information about you and any dependant minor children with you:
 
 
 
 
  
 
     
Name, gender, partial SSN, birth date 
 
By  signing  this  form  you  are  letting  us  share  your  information,  and  the  information  of  your  dependent 
children under the age of 18 with other UHMIS participating agencies.  This information will be accessible 
for seven years from the last date of service. 
You may cancel this consent at any given time by written request to this agency.  The cancellation will not 
be applied to records already collected from you.  If you choose to not give consent, it does not make you 
ineligible to receive services unless you are applying for the Homeless Prevention and Rapid Re‐housing 
Funding (HPRP or TANF). 
Your Rights 
You have the right to get non‐UHMIS, services even if you choose NOT to participate in the 
UHMIS. 
You have the right to ask who has seen your information. 
You have the right to see your information and to change it if it’s not correct.  But you must 
show documentation. 
A list of participating agencies is available from your case manager or online at http://hmis.utah.gov.  If 
you  don’t  want  your  information  shared  with  a  specific  agency,  please  let  your  case  manager  or  intake 
worker know.   He/she can then take the proper action to honor your request. 
S
C
(
/
G
)   
 
 
D
 
IGNATURE OF 
LIENT 
AND
OR 
UARDIAN
ATE
 
P
N
C
   
 
 
 
 
DOB
C
 
RINTED 
AME OF 
LIENT
 OF 
LIENT
 
S
I
/C
M
 
IGNATURE OF 
NTAKE WORKER
ASE 
ANAGER
 
 
 
 
 
 
Version 7.01.2011 
 
Attachment - J
UHMIS Informed Consent Release Form
P
.
 
LEASE READ THE FOLLOWING STATEMENTS
   
M
.
 
AKE SURE YOU HAVE HAD THE CHANCE TO HAVE YOUR QUESTIONS ANSWERED
__________________________ is part of the Utah Homeless Management Information System (UHMIS).  
(Agency Name) 
 
 
 
 
UHMIS  is  a  system  that  uses  computers  to  collect  information  about  homelessness.      The  reason  for 
UHMIS is to track funding for homeless programs given by many funders. The goal is to simplify service 
delivery to people in need. 
UHMIS  operates  over  the  internet  and  uses  many  security  protections  to  keep  your  information  safe.  
Many  service  providers  across  Utah  use  UHMIS,  so  your  information  will  be  shared  with  other  service 
providers that provide similar services.  Information collected is housed in a secure server located at Data 
System International (DSI), in Sandy, Utah.  DSI employees have access to this server and the data housed 
there, but only for network support and maintenance purposes.  UHMIS staff and approved Utah State 
Community  Services  Office  (SCSO)  staff  collect  and  use  only  information  that  is  needed  for  reports  on 
homelessness to help inform policy decisions.  Every person with access to this information must sign and 
comply with all confidentiality agreements. 
To better provide services to you in the best way possible  
 
 
               is asking your  
          
 
 
 
 
 
 
 
 
(Agency Name)
permission  to  share  your  information  with  the  other  approved  UHMIS  participating  agencies  in  Utah.    
This will include sharing the following information about you and any dependant minor children with you:
 
 
 
 
  
 
     
Name, gender, partial SSN, birth date 
 
By  signing  this  form  you  are  letting  us  share  your  information,  and  the  information  of  your  dependent 
children under the age of 18 with other UHMIS participating agencies.  This information will be accessible 
for seven years from the last date of service. 
You may cancel this consent at any given time by written request to this agency.  The cancellation will not 
be applied to records already collected from you.  If you choose to not give consent, it does not make you 
ineligible to receive services unless you are applying for the Homeless Prevention and Rapid Re‐housing 
Funding (HPRP or TANF). 
Your Rights 
You have the right to get non‐UHMIS, services even if you choose NOT to participate in the 
UHMIS. 
You have the right to ask who has seen your information. 
You have the right to see your information and to change it if it’s not correct.  But you must 
show documentation. 
A list of participating agencies is available from your case manager or online at http://hmis.utah.gov.  If 
you  don’t  want  your  information  shared  with  a  specific  agency,  please  let  your  case  manager  or  intake 
worker know.   He/she can then take the proper action to honor your request. 
S
C
(
/
G
)   
 
 
D
 
IGNATURE OF 
LIENT 
AND
OR 
UARDIAN
ATE
 
P
N
C
   
 
 
 
 
DOB
C
 
RINTED 
AME OF 
LIENT
 OF 
LIENT
 
S
I
/C
M
 
IGNATURE OF 
NTAKE WORKER
ASE 
ANAGER
 
 
 
 
 
 
Version 7.01.2011