Form F262-005-232 "Authorization to Release Information" - Washington (French)

Form F262-005-232 or the "Autorisation De Divulgation De Renseignements" is a form issued by the Washington State Department of Labor and Industries.

Download a PDF version of the Form F262-005-232 down below or find it on the Washington State Department of Labor and Industries Forms website.

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Autorisation de
Retourner le formulaire
dûment rempli à:
divulgation de
Department of Labor and Industries
renseignements
PO Box 44291
Olympia WA 98504-4291
Renseignements sur le travailleur :
Nom du travailleur :
Numéro de la demande :
Numéro de sécurité sociale (aux fins d’identification seulement) :
Date de naissance :
Fournisseur :
Nom du fournisseur :
Je vous autorise à donner à Département du Travail et de l’Industrie (Labor and Industries) ou à ses représentants
tous les renseignements que vous pourriez avoir en regard de la ou des condition(s) me concernant pendant votre
traitement.
En plus de vos observations, veuillez inclure les documents suivants :
Dossiers d’antécédents médicaux.
Examens.
Consultations.
Rapports d’examens radiographiques.
Études de laboratoire.
Rapports de chirurgie et de pathologie.
Observations des médecins et des infirmières.
Dossiers d’hospitalisation.
Diagnostics.
Renseignements sur les ordonnances ou les traitements relatifs à toute maladie, blessure ou autre condition
physique.
Veuillez communiquer tous les dossiers de traitement pour ce qui suit :
Les renseignements à communiquer comprennent :
Abus d’alcool
Abus de drogues
VIH/sida
Soins psychiatriques
Ainsi que tout autre renseignement protégé en vertu d’une loi fédérale.
Je comprends que je permets la divulgation de ces dossiers afin que Labor and Industries (Département du Travail
et de l’Industrie) puisse administrer et traiter ma demande. Je comprends aussi que ces dossiers seront traités de
façon confidentielle conformément à la loi de l’État
(RCW
51.28.070).
Je peux annuler cette autorisation en tout temps.
Signature du travailleur
Date
F262-005-232 Authorization to Release Information (French) 07-2015
Autorisation de
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dûment rempli à:
divulgation de
Department of Labor and Industries
renseignements
PO Box 44291
Olympia WA 98504-4291
Renseignements sur le travailleur :
Nom du travailleur :
Numéro de la demande :
Numéro de sécurité sociale (aux fins d’identification seulement) :
Date de naissance :
Fournisseur :
Nom du fournisseur :
Je vous autorise à donner à Département du Travail et de l’Industrie (Labor and Industries) ou à ses représentants
tous les renseignements que vous pourriez avoir en regard de la ou des condition(s) me concernant pendant votre
traitement.
En plus de vos observations, veuillez inclure les documents suivants :
Dossiers d’antécédents médicaux.
Examens.
Consultations.
Rapports d’examens radiographiques.
Études de laboratoire.
Rapports de chirurgie et de pathologie.
Observations des médecins et des infirmières.
Dossiers d’hospitalisation.
Diagnostics.
Renseignements sur les ordonnances ou les traitements relatifs à toute maladie, blessure ou autre condition
physique.
Veuillez communiquer tous les dossiers de traitement pour ce qui suit :
Les renseignements à communiquer comprennent :
Abus d’alcool
Abus de drogues
VIH/sida
Soins psychiatriques
Ainsi que tout autre renseignement protégé en vertu d’une loi fédérale.
Je comprends que je permets la divulgation de ces dossiers afin que Labor and Industries (Département du Travail
et de l’Industrie) puisse administrer et traiter ma demande. Je comprends aussi que ces dossiers seront traités de
façon confidentielle conformément à la loi de l’État
(RCW
51.28.070).
Je peux annuler cette autorisation en tout temps.
Signature du travailleur
Date
F262-005-232 Authorization to Release Information (French) 07-2015