Form F700-144-221 "Protected Leave Complaint Form (Chinese Traditional)" - Washington

What Is Form F700-144-221?

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Labor and Industries - a government authority operating within Washington. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on June 1, 2018;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Labor and Industries;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form F700-144-221 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Labor and Industries.

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Download Form F700-144-221 "Protected Leave Complaint Form (Chinese Traditional)" - Washington

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保護性休假投訴
For L&I use only
Employment Standards Program
Department of Labor & Industries
WA Unified Business Identifier (UBI):
PO Box 44510
Olympia WA 98504-4510
360-902-5316或1-866-219-7321
CATS #:
NAICS #:
保護性休假的類型
依據保護性休假法律, L&I 能夠接受哪些類型的投訴? 如雇主不允許雇員休依據以下法律提供的假期,則雇員可以向
L&I 提起投訴。
華盛頓州家庭護理法允許利用帶薪假期來護理患病的家人。資格要求規定,如雇員為採用帶薪假期政策(病假,度假,某
些雇主提供的短期殘疾計畫,或其他帶薪休假)之雇主工作,則雇員有資格利用帶薪假期選擇來護理患病的家人,包括:
患有需監管或治療之疾病的未滿18歲子女。
患有嚴重或緊急疾病之配偶、已登記同居伴侶、父母、岳父母或祖父母。
因殘疾而無法自理的成年子女。
對於那些在前12個月工作至少1,250個小時的雇員,華盛頓州家庭休假法(FLA)覆蓋了特定的個人,其中包括為擁有至少50
名雇員之雇主工作的已登記同居伴侶。它亦覆蓋那些 除了 12週的其他休假目的之外,有權因懷孕障礙而休假的女性。
軍人配偶可因軍事部署而休假。收到部署通知或在軍事衝突期間從部署開始時休假之軍人配偶或已登記同居伴侶可於每次
部署時總共休15天的假。該法律不適用於部署結束後的假期。申請該假期之配偶雇員須每週被雇傭平均不少於20個小時。
家暴、性侵或跟蹤騷擾之受害人可休假。受害人及其家人可休合理的假期來獲得法律或執法援助、醫療或諮詢指導。
如何提起保護性假期投訴:
填寫隨附的表格並簽字。如需更多空間來說明您的投訴,可使用一張紙。
如有的話,附上有關休假申請的任何單據、工資單、信函或您擁有的其他資訊,包括雇主的通信。
將表格郵寄至Department of Labor & Industries, Employment Standards Program, P O Box 44510, Olympia, WA
98504-4510,或帶到L&I,地址為7273 Linderson Way SW, Tumwater, WA 98501-5414。
重要資訊: 如您搬家或變更了新電話號碼,請立即告知我們。致電 360-902-4930 或 1-866-219-7321 。如我們無法聯絡到
您,或會延誤調查。
收到您的投訴後,我們將指派行業關係代理來調查您的投訴。由於休假保護法律的性質,因此需L&I告知您的雇主您提
起了投訴。
A:
勞工資訊
首選語言(勾選一項)
英語
西班牙語
俄語
韓語
中文
越南語
老撾語
柬埔寨語
其他 _______________________________________
社會安全號
家庭電話號碼
手機號碼
您的姓名(姓氏,名字,中間名首字母)
先生
女士
小姐
(
)
(
)
家庭地址
投訴係針對該時段:
您的工資
$
從:
至:
城市
郵遞區號
開始為該雇主工作的日期:
如目前不再受雇於該公司,則最後一天工作
是哪一天?
電子郵件地址
目前是否仍受雇於該公司:
離職原因:
解僱
辭職
裁員
不知道
表格於反面繼續
您做什麼類型的工作?
F700-144-221 Protected Leave Complaint Form (Chinese Traditional) [06 -2018]
保護性休假投訴
For L&I use only
Employment Standards Program
Department of Labor & Industries
WA Unified Business Identifier (UBI):
PO Box 44510
Olympia WA 98504-4510
360-902-5316或1-866-219-7321
CATS #:
NAICS #:
保護性休假的類型
依據保護性休假法律, L&I 能夠接受哪些類型的投訴? 如雇主不允許雇員休依據以下法律提供的假期,則雇員可以向
L&I 提起投訴。
華盛頓州家庭護理法允許利用帶薪假期來護理患病的家人。資格要求規定,如雇員為採用帶薪假期政策(病假,度假,某
些雇主提供的短期殘疾計畫,或其他帶薪休假)之雇主工作,則雇員有資格利用帶薪假期選擇來護理患病的家人,包括:
患有需監管或治療之疾病的未滿18歲子女。
患有嚴重或緊急疾病之配偶、已登記同居伴侶、父母、岳父母或祖父母。
因殘疾而無法自理的成年子女。
對於那些在前12個月工作至少1,250個小時的雇員,華盛頓州家庭休假法(FLA)覆蓋了特定的個人,其中包括為擁有至少50
名雇員之雇主工作的已登記同居伴侶。它亦覆蓋那些 除了 12週的其他休假目的之外,有權因懷孕障礙而休假的女性。
軍人配偶可因軍事部署而休假。收到部署通知或在軍事衝突期間從部署開始時休假之軍人配偶或已登記同居伴侶可於每次
部署時總共休15天的假。該法律不適用於部署結束後的假期。申請該假期之配偶雇員須每週被雇傭平均不少於20個小時。
家暴、性侵或跟蹤騷擾之受害人可休假。受害人及其家人可休合理的假期來獲得法律或執法援助、醫療或諮詢指導。
如何提起保護性假期投訴:
填寫隨附的表格並簽字。如需更多空間來說明您的投訴,可使用一張紙。
如有的話,附上有關休假申請的任何單據、工資單、信函或您擁有的其他資訊,包括雇主的通信。
將表格郵寄至Department of Labor & Industries, Employment Standards Program, P O Box 44510, Olympia, WA
98504-4510,或帶到L&I,地址為7273 Linderson Way SW, Tumwater, WA 98501-5414。
重要資訊: 如您搬家或變更了新電話號碼,請立即告知我們。致電 360-902-4930 或 1-866-219-7321 。如我們無法聯絡到
您,或會延誤調查。
收到您的投訴後,我們將指派行業關係代理來調查您的投訴。由於休假保護法律的性質,因此需L&I告知您的雇主您提
起了投訴。
A:
勞工資訊
首選語言(勾選一項)
英語
西班牙語
俄語
韓語
中文
越南語
老撾語
柬埔寨語
其他 _______________________________________
社會安全號
家庭電話號碼
手機號碼
您的姓名(姓氏,名字,中間名首字母)
先生
女士
小姐
(
)
(
)
家庭地址
投訴係針對該時段:
您的工資
$
從:
至:
城市
郵遞區號
開始為該雇主工作的日期:
如目前不再受雇於該公司,則最後一天工作
是哪一天?
電子郵件地址
目前是否仍受雇於該公司:
離職原因:
解僱
辭職
裁員
不知道
表格於反面繼續
您做什麼類型的工作?
F700-144-221 Protected Leave Complaint Form (Chinese Traditional) [06 -2018]
保護性休假投訴:第2頁
B:
雇主資訊
公司名稱
公司所有人、經理或主管的姓名
公司郵寄地址
公司電話號碼
手機號碼
(
)
(
)
城市
郵遞區號
傳真號
電子郵件(如知道)
(
)
您的工作地址(如不在上述地址)
公司類型(譬如建築施工、餐廳、保潔。)
城市
郵遞區號
該公司是否曾申請破產?
該公司目前是否仍在經營?
不知道
不知道
C:
申請休假的類型
(為投訴類型勾選對應的方塊。 )
您申請哪種類型的休假?
聲稱的休假類型違規:
家庭護理法(FCA)
休假遭拒
休假類型選擇遭拒
紀律處分
因申請休假遭解雇
家庭休假法(FLA)
因申請休假遭解雇
未恢復到相同或同等的工作
福利遭到限制或拒絕
針對軍人的配偶或已登記同居伴侶的休假。
未能提供安全的膳宿
就業遭拒
志願消防員休假。
其他 ___________________________________________________________
針對家暴、性侵或跟蹤騷擾之受害人或受害人家屬的休假。
___________________________________________________________
___________________________________________________________
請填寫下列資訊:
您是否曾向雇主申請休假?
如是,那麼是哪一天? ____________________________________
您曾在哪些日期休假或試圖休假? _________________________________________________________________________________________________
D:
如我們無法聯絡到您...
我們需將始終知道如何聯絡到您之人士的聯絡資訊。
(請不要寫您自己的地址或電話號碼。)
您的聯絡人的姓名
地址
城市
郵遞區號
電子郵件
電話號碼
手機號碼
辦公電話號碼
(
)
(
)
(
)
就我所知,我在該表格上輸入的資訊是真實且準確的。
E:
勞工簽名
簽名
日期
(必需)
X
有關您在華盛頓州的工作場所權利和責任的詳情,請前往: www.WorkplaceRights.Lni.wa.gov
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