Form F700-144-220 "Protected Leave Complaint Form (Chinese Simplified)" - Washington (Chinese)

Form F700-144-220 is a Washington State Department of Labor and Industries form also known as the "Protected Leave Complaint Form (chinese Simplified)". The latest edition of the form was released in June 1, 2018 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form F700-144-220 down below or find it on Washington State Department of Labor and Industries Forms website.

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保护性休假投诉
For L&I use only
Employment Standards Program
Department of Labor & Industries
WA Unified Business Identifier (UBI):
PO Box 44510
Olympia WA 98504-4510
360-902-5316或1-866-219-7321
CATS #:
NAICS #:
保护性休假的类型
依据保护性休假法律, L&I 能够接受哪些类型的投诉? 如果雇主不允许雇员休依据以下法律提供的假期,则雇员可以
向 L&I 提起投诉。
华盛顿州家庭护理法案允许利用带薪假期来护理患病的家人。资格要求规定,如果雇员为采用带薪假期政策(病假,度
假,某些雇主提供的短期残疾计划,或其他带薪休假)的雇主工作,则雇员有资格利用带薪假期选择来护理患病的家人,
包括:
患有需要监管或治疗的疾病的未满18岁的子女。
患有严重或紧急疾病的配偶、登记的同居伴侣、父母、岳父母或祖父母。
因残疾而无法自理的成年子女。
对于那些在前12个月工作至少1,250个小时的雇员,华盛顿州家庭休假法(FLA)覆盖了特定的个人,其中包括为拥有至少50
名雇员的雇主工作的已登记同居伴侣。它还覆盖那些 除了 12周的其他休假目的之外,有权因怀孕障碍而休假的女性。
军人配偶可因军事部署而休假。收到部署通知或在军事冲突期间从部署开始时休假的军人配偶或已登记同居伴侣可在每次
部署时总共休15天的假。此法律不适用于部署结束后的假期。申请此假期的配偶雇员必须每周被雇佣平均不少于20
个小时。
家暴、性侵或跟踪骚扰的受害人可休假。受害人及其家人可休合理的假期来获得法律或执法协助、医疗或咨询指导。
如何提起保护性假期投诉:
填写随附的表格并签字。如果需要更多空间来说明您的投诉,可使用一张纸。
如果有的话,附上有关休假申请的任何单据、工资单、信函或您拥有的其他信息,包括雇主的通信。
将表格邮寄至Department of Labor & Industries, Employment Standards Program, P O Box 44510, Olympia, WA
98504-4510,或带到L&I,地址为7273 Linderson Way SW, Tumwater, WA 98501-5414。
重要信息: 如果您搬家或更换了新电话号码,请立即告知我们。致电 360-902-4930 或 1-866-219-7321 。如果我们无法联
络到您,可能会延误调查。
收到您的投诉后,我们将指派行业关系代理来调查您的投诉。由于休假保护法律的性质,因此需要L&I告知您的雇主您
提起了投诉。
A:
劳工信息
首选语言(勾选一项)
英语
西班牙语
俄语
韩语
中文
越南语
老挝语
柬埔寨语
其他 _______________________________________
社保号
家庭电话号码
手机号码
您的姓名(姓氏,名字,中间名首字母)
先生
女士
小姐
(
)
(
)
家庭住址
投诉是针对此时段:
您的工资
$
从:
至:
城市
邮政编码
开始为此雇主工作的日期:
如果当前不再受雇于此公司,最后一天工作
是哪一天?
电子邮件地址
当前是否仍受雇于此公司:
离职的原因:
解雇
辞职
裁员
不知道
表格在反面继续
您做什么类型的工作?
F700-144-220 Protected Leave Complaint Form (Chinese Simplified) [06 -2018]
保护性休假投诉
For L&I use only
Employment Standards Program
Department of Labor & Industries
WA Unified Business Identifier (UBI):
PO Box 44510
Olympia WA 98504-4510
360-902-5316或1-866-219-7321
CATS #:
NAICS #:
保护性休假的类型
依据保护性休假法律, L&I 能够接受哪些类型的投诉? 如果雇主不允许雇员休依据以下法律提供的假期,则雇员可以
向 L&I 提起投诉。
华盛顿州家庭护理法案允许利用带薪假期来护理患病的家人。资格要求规定,如果雇员为采用带薪假期政策(病假,度
假,某些雇主提供的短期残疾计划,或其他带薪休假)的雇主工作,则雇员有资格利用带薪假期选择来护理患病的家人,
包括:
患有需要监管或治疗的疾病的未满18岁的子女。
患有严重或紧急疾病的配偶、登记的同居伴侣、父母、岳父母或祖父母。
因残疾而无法自理的成年子女。
对于那些在前12个月工作至少1,250个小时的雇员,华盛顿州家庭休假法(FLA)覆盖了特定的个人,其中包括为拥有至少50
名雇员的雇主工作的已登记同居伴侣。它还覆盖那些 除了 12周的其他休假目的之外,有权因怀孕障碍而休假的女性。
军人配偶可因军事部署而休假。收到部署通知或在军事冲突期间从部署开始时休假的军人配偶或已登记同居伴侣可在每次
部署时总共休15天的假。此法律不适用于部署结束后的假期。申请此假期的配偶雇员必须每周被雇佣平均不少于20
个小时。
家暴、性侵或跟踪骚扰的受害人可休假。受害人及其家人可休合理的假期来获得法律或执法协助、医疗或咨询指导。
如何提起保护性假期投诉:
填写随附的表格并签字。如果需要更多空间来说明您的投诉,可使用一张纸。
如果有的话,附上有关休假申请的任何单据、工资单、信函或您拥有的其他信息,包括雇主的通信。
将表格邮寄至Department of Labor & Industries, Employment Standards Program, P O Box 44510, Olympia, WA
98504-4510,或带到L&I,地址为7273 Linderson Way SW, Tumwater, WA 98501-5414。
重要信息: 如果您搬家或更换了新电话号码,请立即告知我们。致电 360-902-4930 或 1-866-219-7321 。如果我们无法联
络到您,可能会延误调查。
收到您的投诉后,我们将指派行业关系代理来调查您的投诉。由于休假保护法律的性质,因此需要L&I告知您的雇主您
提起了投诉。
A:
劳工信息
首选语言(勾选一项)
英语
西班牙语
俄语
韩语
中文
越南语
老挝语
柬埔寨语
其他 _______________________________________
社保号
家庭电话号码
手机号码
您的姓名(姓氏,名字,中间名首字母)
先生
女士
小姐
(
)
(
)
家庭住址
投诉是针对此时段:
您的工资
$
从:
至:
城市
邮政编码
开始为此雇主工作的日期:
如果当前不再受雇于此公司,最后一天工作
是哪一天?
电子邮件地址
当前是否仍受雇于此公司:
离职的原因:
解雇
辞职
裁员
不知道
表格在反面继续
您做什么类型的工作?
F700-144-220 Protected Leave Complaint Form (Chinese Simplified) [06 -2018]
保护性休假投诉:第2页
B:
雇主信息
公司名称
公司所有人、经理或主管的姓名
公司邮寄地址
公司电话号码
手机号码
(
)
(
)
城市
邮政编码
传真号
电子邮件(如果知道)
(
)
(
)
您的工作地址(如果不在上述地址)
公司类型(例如建筑施工、餐厅、保洁。)
城市
邮政编码
此公司是否曾申请破产?
此公司当前是否仍在经营?
不知道
不知道
C:
申请休假的类型
(为投诉类型勾选对应的方框。 )
您申请哪种类型的休假?
声称的休假类型违规:
家庭护理法(FCA)
休假遭拒
休假类型选择遭拒
家庭休假法(FLA)
纪律处分
因休假遭解雇
针对军人的配偶或已登记同居伴侣的休假。
因申请休假遭解雇
未恢复到相同或同等的工作
志愿消防员休假。
福利遭到限制或拒绝
针对家暴、性侵或跟踪骚扰的受害人或受害人家属的休假。
未能提供安全的食宿
就业遭拒
其他 ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
请填写以下信息:
您是否曾向雇主申请休假?
如果是,那么是哪一天? _________________________________________
您曾在哪些日期休假或试图休假? _________________________________________________________________________________________________
详细说明情况。 如果需要更多空间,可添加附页。
请附上有关休假申请的任何单据、工资单、信函或您拥有的其他信息。
D:
如果我们无法联络到您...
我们需要将始终知道如何联络到您的人士的联络信息。
(请不要写您自己的地址或电话号码。)
您的联络人的姓名
地址
城市
邮政编码
电子邮件
电话号码
手机号码
办公电话号码
(
)
(
)
(
)
就我所知,我在此表格上输入的信息是真实和准确的。
E:
劳工签名
签名
日期
(必需)
X
有关您在华盛顿州的工作场所权利和责任的详情,请前往: www.WorkplaceRights.Lni.wa.gov
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