DSHS Form 14-050 "Statement of Health, Education, and Employment" - Washington (Korean)

Form DSHS14-050 KO is a Washington State Department of Social and Health Services form also known as the "Statement Of Health, Education, And Employment". The latest edition of the form was released in February 1, 2018 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form DSHS14-050 KO in PDF-format down below or look it up on the Washington State Department of Social and Health Services Forms website.

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Download DSHS Form 14-050 "Statement of Health, Education, and Employment" - Washington (Korean)

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건강, 교육 및 이력 진술문
Statement of Health, Education, and Employment
A. 수혜자 신상 정보
수혜자 이름
수혜자 전화번호
수혜자의 ID 번호
생년월일
사회보장번호
다음을 신청했거나 수혜한 적이 있습니까?
1.
SSI 또는 사회보장장애연금, 날짜:
재향군인(VA) 연금, 날짜:
지금 재훈련 또는 직업재활서비스를 받기를 원하십니까?
아니요
2.
주요 사용 언어는 무엇입니까?
영어를 읽고 쓸 수 있습니까?
아니요
3.
왼손잡이입니까/오른손잡이입니까?
왼손잡이
오른손잡이
4.
B. 건강정보
1. 현재 어떤 정신적 또는 신체적 건강 문제로 일을 할 수 없습니까?
아니요
'예'로 답한 경우 일을 하는데 지장을 주는 모든 건강상태를 기재하십시오.
2. 이들 건강문제에 대해 치료를 받은 적이 있습니까?
아니요
'예'로 답한 경우 다음 정보에 답해 주십시오.
증세
클리닉/병원
날짜
받은 치료/약물
C. 학력 및 교육
1. 최종 학력을 기재하십시오(유치원 – 12학년(고등학교 3학년)):
2. 고등학교 졸업장 또는고등학교 등가 있습니까?
아니요
3. 고등학교 때 장애학생에게 제공되는 읽기, 쓰기 또는 수학 수업을 받았습니까?
아니요
특수교육(장애학생) 수업
학년
특수교육을 받은 이유
학교 주소지 또는 교육구
대학에 다녔거나 직업훈련을 받은 적이 있습니까?
아니요
'예'로 답한 경우 다음 정보에 답해 주십시오.
이수 여부
대학 또는 직업훈련(DVR)
첫 근무일/최종 근무일
증명서, 면허증 또는 학위
아니오
DSHS 14-050 KO (REV. 02/2018) Korean
1면
건강, 교육 및 이력 진술문
Statement of Health, Education, and Employment
A. 수혜자 신상 정보
수혜자 이름
수혜자 전화번호
수혜자의 ID 번호
생년월일
사회보장번호
다음을 신청했거나 수혜한 적이 있습니까?
1.
SSI 또는 사회보장장애연금, 날짜:
재향군인(VA) 연금, 날짜:
지금 재훈련 또는 직업재활서비스를 받기를 원하십니까?
아니요
2.
주요 사용 언어는 무엇입니까?
영어를 읽고 쓸 수 있습니까?
아니요
3.
왼손잡이입니까/오른손잡이입니까?
왼손잡이
오른손잡이
4.
B. 건강정보
1. 현재 어떤 정신적 또는 신체적 건강 문제로 일을 할 수 없습니까?
아니요
'예'로 답한 경우 일을 하는데 지장을 주는 모든 건강상태를 기재하십시오.
2. 이들 건강문제에 대해 치료를 받은 적이 있습니까?
아니요
'예'로 답한 경우 다음 정보에 답해 주십시오.
증세
클리닉/병원
날짜
받은 치료/약물
C. 학력 및 교육
1. 최종 학력을 기재하십시오(유치원 – 12학년(고등학교 3학년)):
2. 고등학교 졸업장 또는고등학교 등가 있습니까?
아니요
3. 고등학교 때 장애학생에게 제공되는 읽기, 쓰기 또는 수학 수업을 받았습니까?
아니요
특수교육(장애학생) 수업
학년
특수교육을 받은 이유
학교 주소지 또는 교육구
대학에 다녔거나 직업훈련을 받은 적이 있습니까?
아니요
'예'로 답한 경우 다음 정보에 답해 주십시오.
이수 여부
대학 또는 직업훈련(DVR)
첫 근무일/최종 근무일
증명서, 면허증 또는 학위
아니오
DSHS 14-050 KO (REV. 02/2018) Korean
1면
D. 이력
1. 지금 현재 직장에 다니고 있습니까?
아니요
'예'로 답한 경우 매달 얼마를 벌입니까?
2. 가장 최근의 직장 순위로 지난 10년간의 직장 경력을 기재하십시오. (필요할 경우 다른 용지에 적어 첨부할 수
있습니다)
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
직위
고용주
업무시간주당
월/년
그만 둔 이유:
시효일:
실직일:
수행 업무:
3. 지난 10년간 귀하가 즐긴 모든 취미생활이나 수행한 자원봉사일을 기재하십시오.
이 양식을 작성하는 데 다른 사람으로부터 번역이나 도움을 받았다면 그 사람의 이름과 그 사람과의 관게를 기재하십시오.
본인은 위증시 처벌을 받는 조건 하에, 본인이 이 양식에 기입한 학력, 이력 및 건강 정보는 진실하고 정확하며 본인이 아는
바를 기재하였음을 선언합니다. 본인은 보건사회부(DSHS)에서 본인의 진술에 대해 증빙서류를 요청할 수 있음을 이해합니다.
수혜자 서명
날짜
DSHS 14-050 KO (REV. 02/2018) Korean
2면
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