DSHS Form 14-050 "Statement of Health, Education, and Employment" - Washington (Russian)

Form DSHS14-050 RU or the "Statement Of Health, Education, And Employment" is a form issued by the Washington State Department of Social and Health Services.

The form was last revised in February 1, 2018 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form DSHS14-050 RU in PDF-format down below or look it up on the Washington State Department of Social and Health Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 14-050 "Statement of Health, Education, and Employment" - Washington (Russian)

1281 times
Rate (4.7 / 5) 90 votes
Заявление о состоянии здоровья, образовании и трудовой деятельности
Statement of Health, Education, and Employment
A. Сведения о клиенте
ИМЯ И ФАМИЛИЯ КЛИЕНТА
ТЕЛЕФОН КЛИЕНТА
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР КЛИЕНТА
ДАТА РОЖДЕНИЯ
НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
1. Подавали ли вы заявление на получение, или получали ли вы любое из следующих пособий?
SSI или социальное пособие по нетрудоспособности, дата:
Пособие для ветеранов (VA), дата:
Заинтересованы ли вы в настоящее время в услугах переподготовки или профессиональной реабилитации?
Да
Нет
2.
3. Какой ваш родной язык?
Можете ли вы читать и писать по-английски?
Да
Нет
4. Вы левша или правша?
Левша
Правша
B. Сведения о здоровье
1. Есть ли у вас какие-либо психические или физические заболевания, которые в настоящее время не позволяют
вам работать?
Да
Нет
Если «Да», то укажите все заболевания, которе не позволяют вам работать.
2. Проходили ли вы лечение по поводу этих заболеваний?
Да
Нет
Если «Да», то укажите, пожалуйста, следующие сведения:
КУРС ЛЕЧЕНИЯ / ПРИНИМАЕМЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ
КЛИНИКА / БОЛЬНИЦА
ДАТЫ
ЛЕКАРСТВА
C. Образования и профессиональная подготовка
1. До какого класса (включительно) вы учились в школе (K – 12)?
2. Есть ли у вас аттестат о среднем образовании или его эквивалент?
Да
Нет
3. Обучались ли вы в классах специального образования (special education) по чтению, письму или математике в
средней школе?
Да
Нет
МЕСТО РАСПОЛОЖЕНИЯ
НАЗВАНИЕ КЛАССА СПЕЦИАЛЬНОГО
УЧЕБНЫЙ
ПРИЧИНА ОБУЧЕНИЯ В КЛАССЕ
ШКОЛЫ ИЛИ ШКОЛЬНЫЙ
ОБРАЗОВАНИЯ
УРОВЕНЬ
СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ОКРУГ
Посещали ли вы когди-либо занятия в колледже или программах профессиональной подготовки?
Да
Нет
Если «Да», то укажите, пожалуйста, следующие сведения:
ЗАВЕРШЕНО
КОЛЛЕДЖ ИЛИ ПРОГРАММА
ДАТЫ НАЧАЛА И
СЕРТИФИКАТ, ЛИЦЕНЗИЯ ИЛИ СТЕПЕНЬ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
ОКОНЧАНИЯ ОБУЧЕНИЯ
ДА
НЕТ
DSHS 14-050 RU (REV. 02/2018) Russian
Стр. 1
Заявление о состоянии здоровья, образовании и трудовой деятельности
Statement of Health, Education, and Employment
A. Сведения о клиенте
ИМЯ И ФАМИЛИЯ КЛИЕНТА
ТЕЛЕФОН КЛИЕНТА
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР КЛИЕНТА
ДАТА РОЖДЕНИЯ
НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
1. Подавали ли вы заявление на получение, или получали ли вы любое из следующих пособий?
SSI или социальное пособие по нетрудоспособности, дата:
Пособие для ветеранов (VA), дата:
Заинтересованы ли вы в настоящее время в услугах переподготовки или профессиональной реабилитации?
Да
Нет
2.
3. Какой ваш родной язык?
Можете ли вы читать и писать по-английски?
Да
Нет
4. Вы левша или правша?
Левша
Правша
B. Сведения о здоровье
1. Есть ли у вас какие-либо психические или физические заболевания, которые в настоящее время не позволяют
вам работать?
Да
Нет
Если «Да», то укажите все заболевания, которе не позволяют вам работать.
2. Проходили ли вы лечение по поводу этих заболеваний?
Да
Нет
Если «Да», то укажите, пожалуйста, следующие сведения:
КУРС ЛЕЧЕНИЯ / ПРИНИМАЕМЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ
КЛИНИКА / БОЛЬНИЦА
ДАТЫ
ЛЕКАРСТВА
C. Образования и профессиональная подготовка
1. До какого класса (включительно) вы учились в школе (K – 12)?
2. Есть ли у вас аттестат о среднем образовании или его эквивалент?
Да
Нет
3. Обучались ли вы в классах специального образования (special education) по чтению, письму или математике в
средней школе?
Да
Нет
МЕСТО РАСПОЛОЖЕНИЯ
НАЗВАНИЕ КЛАССА СПЕЦИАЛЬНОГО
УЧЕБНЫЙ
ПРИЧИНА ОБУЧЕНИЯ В КЛАССЕ
ШКОЛЫ ИЛИ ШКОЛЬНЫЙ
ОБРАЗОВАНИЯ
УРОВЕНЬ
СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ОКРУГ
Посещали ли вы когди-либо занятия в колледже или программах профессиональной подготовки?
Да
Нет
Если «Да», то укажите, пожалуйста, следующие сведения:
ЗАВЕРШЕНО
КОЛЛЕДЖ ИЛИ ПРОГРАММА
ДАТЫ НАЧАЛА И
СЕРТИФИКАТ, ЛИЦЕНЗИЯ ИЛИ СТЕПЕНЬ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
ОКОНЧАНИЯ ОБУЧЕНИЯ
ДА
НЕТ
DSHS 14-050 RU (REV. 02/2018) Russian
Стр. 1
D. Опыт работы
1. Работаете ли вы в настоящее время?
Да
Нет
Если «Да», то сколько вы зарабатываете в месяц?
2. Укажите сведения об истории своей трудовой деятельности за последние 10 лет, начиная с самой последней
работы (при необходимости приложите дополнительные страницы):
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
МЕСЯЦ И ГОД
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
МЕСЯЦ И ГОД
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
МЕСЯЦ И ГОД
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
МЕСЯЦ И ГОД
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
МЕСЯЦ И ГОД
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
МЕСЯЦ И ГОД
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
МЕСЯЦ И ГОД
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
ДОЛЖНОСТЬ
РАБОТОДАТЕЛЬ
ЧАСЫ
ПОЧЕМУ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ
МЕСЯЦ И ГОД
В НЕДЕЛЮ
РАБОТАТЬ?
НАЧАЛО:
ОКОНЧАНИЕ:
Расскажите, чем вы занимались на этом месте работы:
3. Перечислите свои хобби / увлечения и виды волонтёрской работы за последние 10 лет.
ЕСЛИ КТО-ТО ПЕРЕВОДИЛ ИЛИ ПОМОГАЛ ВАМ ЗАПОЛНИТЬ ЭТУ ФОРМУ, УКАЖИТЕ ИМЯ И ФАМИЛИЮ ЭТОГО ЛИЦА, А ТАКЖЕ КЕМ ОН/ОНА ВАМ ПРИХОДИТСЯ
Будучи предупрежденным (-ной) об ответственности за предоставление ложной информации, я заявляю, что,
насколько мне известно, сведения, приведённые мной в настоящем «Заявлении об образовании, трудовой
деятельности и состоянии здоровья», являются правдивыми, верными и полными. Я понимаю, что Департамент
социального обеспечения и здравоохранения может потребовать подтверждения предоставленных мною сведений.
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА
ДАТА
Стр. 2
DSHS 14-050 RU (REV. 02/2018) Russian
Page of 2