State Form 56627 "Claimant Request for Notice by Mail" - Indiana

What Is State Form 56627?

This is a legal form that was released by the Indiana Department of Workforce Development - a government authority operating within Indiana. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2019;
  • The latest edition provided by the Indiana Department of Workforce Development;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of State Form 56627 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Indiana Department of Workforce Development.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download State Form 56627 "Claimant Request for Notice by Mail" - Indiana

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 16 votes
Page background image
Reset Form
CLAIMANT REQUEST FOR NOTICE BY MAIL
 
 
State Form 56627 (R / 7-19)
 
Confidential record pursuant 
Indiana Department of Workforce Development
to IC 4‐1‐16, IC 22‐4‐19‐6 
10 N. Senate Ave. Rm. SE 202
Indianapolis, IN 46204-2277
 
* This agency is requesting disclosure of your Social Security Number in accordance with IC 4‐1‐8‐1; disclosure is mandatory and this record cannot be processed without it. 
 
INSTRUCTIONS:
DWD routinely delivers notices to claimants via e‐mail. Claimants are entitled to receive notices by US Mail once 
they have informed the Agency that they are requesting notice by US Mail. This form should be completed, signed, and returned to 
the Agency to document the claimant’s request.  Once the request has been processed, you will receive notices by US Mail.   
Please note that you are still required to file new claims and weekly vouchers online via DWD Uplink filing system. 
 
SECTION ONE – IDENTIFICATION OF THE CLAIMANT
 
 
What is the claimant’s name as registered with DWD? 
 
 
 
What is the claimant’s identification number or Social Security Number? * 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SECTION TWO – MAILING ADDRESS OF THE CLAIMANT 
 
 
 
Street Address   
 
City   
State 
 
ZIP Code   
 
It is your responsibility to provide the correct mailing address. 
SECTION THREE – REASON FOR ELECTION (CHECK ALL THAT APPLY.) 
 
 
 Disability 
 
 Limited English proficiency 
 
 Other 
 
If Other,  please explain: 
 
SECTION FOUR – AUTHORIZATION 
 
This form cannot be processed without a valid signature. 
 
First 
 
Last 
 
Name 
Name 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
Telephone 
 
E‐mail address 
 
 
IMPORTANT: In signing this form, I attest that the information provided is true and accurate.  I further attest that it is 
my sole responsibility to update my legal mailing address as needed once this request has been processed.  I 
understand that this request only applies to notices and that I am still required to file new claims and weekly vouchers 
online via DWD’s Uplink filing system. 
 
Claimant’s Signature:   
Date 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Return completed forms to:  
DWD – Claimant Notice Requests 
Fax: 317‐233‐5499 
 
10 N. Senate Ave. Rm. SE 005 
Questions: 800‐891‐6499 (1) 
Indianapolis, IN 46204‐2277 
Handbook: www.in.gov/dwd  
Reset Form
CLAIMANT REQUEST FOR NOTICE BY MAIL
 
 
State Form 56627 (R / 7-19)
 
Confidential record pursuant 
Indiana Department of Workforce Development
to IC 4‐1‐16, IC 22‐4‐19‐6 
10 N. Senate Ave. Rm. SE 202
Indianapolis, IN 46204-2277
 
* This agency is requesting disclosure of your Social Security Number in accordance with IC 4‐1‐8‐1; disclosure is mandatory and this record cannot be processed without it. 
 
INSTRUCTIONS:
DWD routinely delivers notices to claimants via e‐mail. Claimants are entitled to receive notices by US Mail once 
they have informed the Agency that they are requesting notice by US Mail. This form should be completed, signed, and returned to 
the Agency to document the claimant’s request.  Once the request has been processed, you will receive notices by US Mail.   
Please note that you are still required to file new claims and weekly vouchers online via DWD Uplink filing system. 
 
SECTION ONE – IDENTIFICATION OF THE CLAIMANT
 
 
What is the claimant’s name as registered with DWD? 
 
 
 
What is the claimant’s identification number or Social Security Number? * 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SECTION TWO – MAILING ADDRESS OF THE CLAIMANT 
 
 
 
Street Address   
 
City   
State 
 
ZIP Code   
 
It is your responsibility to provide the correct mailing address. 
SECTION THREE – REASON FOR ELECTION (CHECK ALL THAT APPLY.) 
 
 
 Disability 
 
 Limited English proficiency 
 
 Other 
 
If Other,  please explain: 
 
SECTION FOUR – AUTHORIZATION 
 
This form cannot be processed without a valid signature. 
 
First 
 
Last 
 
Name 
Name 
 
 
 
 
‐ 
 
 
 
‐ 
 
 
 
Telephone 
 
E‐mail address 
 
 
IMPORTANT: In signing this form, I attest that the information provided is true and accurate.  I further attest that it is 
my sole responsibility to update my legal mailing address as needed once this request has been processed.  I 
understand that this request only applies to notices and that I am still required to file new claims and weekly vouchers 
online via DWD’s Uplink filing system. 
 
Claimant’s Signature:   
Date 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Return completed forms to:  
DWD – Claimant Notice Requests 
Fax: 317‐233‐5499 
 
10 N. Senate Ave. Rm. SE 005 
Questions: 800‐891‐6499 (1) 
Indianapolis, IN 46204‐2277 
Handbook: www.in.gov/dwd