Form JD-CV-120P "Application for Waiver of Fees/Payment of Costs - Civil, Housing, Small Claims, and Appellate" - Connecticut (Polish)

This is a legal form that was released by the Connecticut Superior Court - a government authority operating within Connecticut.

The document is provided in Polish. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on January 1, 2019;
  • The latest edition provided by the Connecticut Superior Court;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form JD-CV-120P by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Connecticut Superior Court.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-CV-120P "Application for Waiver of Fees/Payment of Costs - Civil, Housing, Small Claims, and Appellate" - Connecticut (Polish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 12 votes
WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z
OPŁAT/ POKRYCIE KOSZTÓW -
STAN CONNECTICUT
SPRAWY CYWILNE,
SĄD WYŻSZY
Instrukcje dla osoby ubiegającej się o zwolnienie z opłat (wnioskodawcy)
MIESZKANIOWE, DROBNE
Wypełnij Wniosek. Jeżeli potrzebujesz pomocy, patrz Tekst Pomoc Odnośnie Zwolnienia
1.
www.jud.ct.gov
ROSZCZENIA, ORAZ
z Opłat - Sprawy Cywilne, Mieszkaniowe, Drobne Roszczenia (formularz JD-CV-120H).
APELACJE
Podpisz formularz pod przysięgą w obecności sekretarza sądowego,
2.
notariusza, lub prawnika.
JD-CV-120 Rev. 1-19
Uwaga: Formularz ten zostanie
C.G.S. §§ 52-259, 52-259b, 52-259c
3.
Przynieś formularz do sądu, w którym sprawa będzie złożona lub toczy/toczyła się.
włączony do dokumentacji
P.B. §§ 8-2, 63-6
sprawy, która może być
Jeżeli wniosek o zwolnienie z opłat sądowych lub kosztów doręczenia pozwu zostanie
4.
Wniosek
udostępniona do wglądu
odrzucony, możesz ubiegać się o rozprawę w sekcji 'Prośba o Rozprawę Odnośnie
Do: Sądu Wyższego
publicznego.
Odrzuconego Wniosku' na stronie 2”.
Nazwa sprawy (Powód v. Pozwany)
Sygnatura akt (Jeżeli dotyczy)
Adres sądu
Okręg
Sprawy
Sądowy
Mieszkaniowe
Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia
Adres wnioskodawcy (Numer, ulica, miejscowość, stan i kod pocztowy)
Numer telefonu (Włącznie z
wnioskodawcy
numerem kierunkowym)
Rodzaj postępowań:
Sprawa cywilna
Drobne roszczenia
Mieszkaniowa
(Sprawa o wynajem)
Inna
Sprawa apelacyjna (Sąd Najwyższy lub Apelacyjny)
(Wpisz):
Zwolnienie z Opłat/Pokrycie kosztów
Proszę sąd o nakazanie zwolnienia mnie z opłat, lub nakazanie aby Stan pokrył poniższe koszty.
(Zaznacz wszystko co się dotyczy)
Opłata za
Opłata wstępna
Koszty toku zawiadomienia (Dostarczenia dokumentów)
Opłata za z o enie apelacji (Sąd Najwyższy lub Apelacyjny)
złożenie
Koszty transkrypcji do celów apelacji
Inna opłata (Wymień):
Powody Apelacji
(Wypełnij jeżeli ubiegasz się o zwolnienie z opłaty za złożenie Apelacji (Sąd Wyższy lub Apelacyjny) oraz/lub pokrycie kosztów transkrypcji do celw apelacji).
Powody w opraciu o które zamierzam wnieść apelację są następujące:
Oświadczenie finansowe pod przysięgą
Wartość
Kapitał Własny
1. Osoby na utrzymaniu
4. Majątek
Saldo Pożyczki
Szacunkowa
(Wartość Szacunkowa
Całkowita liczba osób na utrzymaniu
(Suma do spłacenia)
(nie licząc siebie)
minus Saldo Pożyczki)
(Aktualna wartość)
Nieruchomości
Dochód miesięczny
2.
Nieruchomości
A.
Miesięczny dochód brutto ze wszystkich źródeł
Pojazd mechaniczny
A.
Pojazdy mech.
(Pieniądze, które otrzymujesz miesięcznie z pracy oraz
B.
innych źródeł przed opodatkowaniem)
Inny Majątek Osobisty
Inne Mienie
C.
B. Miesięczny dochód netto
(n.p. biżuteria, meble,
(po
itd.)
opodatkowaniu) z zatrudnienia
Oszczędności
D. Saldo Kont Oszczędnościowych
(Suma
+
całkowita na wszystkich kontach)
C. Dochód ze źródeł innych niż
Konto Bieżące
zatrudnienie
E. Saldo Konta Bieżącego
(Suma całkowita na
(n.p. TFA, Ubezpieczenie Społeczne
Social Security), itd.)
=
wszystkich kontach)
Gotówka
F. Gotówka
Całkowity Miesięczny Dochód (B+C) =
3. Miesięczne Wydatki
Inny Majątek
G. Inny Majątek
A. Czynsz/Kredyt Hipoteczny
:
(Wpisz)
B.
Podatki od Nieruchomości
Majątek Całkowity =
Media
C.
(Telefon, ogrzewanie, elektryczność,
woda, gaz, itd.)
5. Zobowiązania/Długi
(Na przykład, saldo na karcie kredytowej, pożyczki, itd. Nie
D. Żywność
uwzględniaj salda kredytu hipotecznego, ani pożyczek wymienionych pod nagłówkiem "Majątek").
E. Odzież
Rodzaj Długu
Kwota Zaległa
Miesięczne Raty
F. Składki Ubezpieczeniowe
(Ubezp.
zdrowotne/ dentyst., samochodowe, na życie,
mieszkaniowe)
G. Medyczne/Dentystyczne
H. Transport
(Autobus, paliwo, itd.)
I. Opieka nad Dzieckiem
J. I
nne
(Wymień):
Całkowite Wydatki Miesięczne=
Całkowite Zobowiązania =
Strona 1 z 3
WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z
OPŁAT/ POKRYCIE KOSZTÓW -
STAN CONNECTICUT
SPRAWY CYWILNE,
SĄD WYŻSZY
Instrukcje dla osoby ubiegającej się o zwolnienie z opłat (wnioskodawcy)
MIESZKANIOWE, DROBNE
Wypełnij Wniosek. Jeżeli potrzebujesz pomocy, patrz Tekst Pomoc Odnośnie Zwolnienia
1.
www.jud.ct.gov
ROSZCZENIA, ORAZ
z Opłat - Sprawy Cywilne, Mieszkaniowe, Drobne Roszczenia (formularz JD-CV-120H).
APELACJE
Podpisz formularz pod przysięgą w obecności sekretarza sądowego,
2.
notariusza, lub prawnika.
JD-CV-120 Rev. 1-19
Uwaga: Formularz ten zostanie
C.G.S. §§ 52-259, 52-259b, 52-259c
3.
Przynieś formularz do sądu, w którym sprawa będzie złożona lub toczy/toczyła się.
włączony do dokumentacji
P.B. §§ 8-2, 63-6
sprawy, która może być
Jeżeli wniosek o zwolnienie z opłat sądowych lub kosztów doręczenia pozwu zostanie
4.
Wniosek
udostępniona do wglądu
odrzucony, możesz ubiegać się o rozprawę w sekcji 'Prośba o Rozprawę Odnośnie
Do: Sądu Wyższego
publicznego.
Odrzuconego Wniosku' na stronie 2”.
Nazwa sprawy (Powód v. Pozwany)
Sygnatura akt (Jeżeli dotyczy)
Adres sądu
Okręg
Sprawy
Sądowy
Mieszkaniowe
Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia
Adres wnioskodawcy (Numer, ulica, miejscowość, stan i kod pocztowy)
Numer telefonu (Włącznie z
wnioskodawcy
numerem kierunkowym)
Rodzaj postępowań:
Sprawa cywilna
Drobne roszczenia
Mieszkaniowa
(Sprawa o wynajem)
Inna
Sprawa apelacyjna (Sąd Najwyższy lub Apelacyjny)
(Wpisz):
Zwolnienie z Opłat/Pokrycie kosztów
Proszę sąd o nakazanie zwolnienia mnie z opłat, lub nakazanie aby Stan pokrył poniższe koszty.
(Zaznacz wszystko co się dotyczy)
Opłata za
Opłata wstępna
Koszty toku zawiadomienia (Dostarczenia dokumentów)
Opłata za z o enie apelacji (Sąd Najwyższy lub Apelacyjny)
złożenie
Koszty transkrypcji do celów apelacji
Inna opłata (Wymień):
Powody Apelacji
(Wypełnij jeżeli ubiegasz się o zwolnienie z opłaty za złożenie Apelacji (Sąd Wyższy lub Apelacyjny) oraz/lub pokrycie kosztów transkrypcji do celw apelacji).
Powody w opraciu o które zamierzam wnieść apelację są następujące:
Oświadczenie finansowe pod przysięgą
Wartość
Kapitał Własny
1. Osoby na utrzymaniu
4. Majątek
Saldo Pożyczki
Szacunkowa
(Wartość Szacunkowa
Całkowita liczba osób na utrzymaniu
(Suma do spłacenia)
(nie licząc siebie)
minus Saldo Pożyczki)
(Aktualna wartość)
Nieruchomości
Dochód miesięczny
2.
Nieruchomości
A.
Miesięczny dochód brutto ze wszystkich źródeł
Pojazd mechaniczny
A.
Pojazdy mech.
(Pieniądze, które otrzymujesz miesięcznie z pracy oraz
B.
innych źródeł przed opodatkowaniem)
Inny Majątek Osobisty
Inne Mienie
C.
B. Miesięczny dochód netto
(n.p. biżuteria, meble,
(po
itd.)
opodatkowaniu) z zatrudnienia
Oszczędności
D. Saldo Kont Oszczędnościowych
(Suma
+
całkowita na wszystkich kontach)
C. Dochód ze źródeł innych niż
Konto Bieżące
zatrudnienie
E. Saldo Konta Bieżącego
(Suma całkowita na
(n.p. TFA, Ubezpieczenie Społeczne
Social Security), itd.)
=
wszystkich kontach)
Gotówka
F. Gotówka
Całkowity Miesięczny Dochód (B+C) =
3. Miesięczne Wydatki
Inny Majątek
G. Inny Majątek
A. Czynsz/Kredyt Hipoteczny
:
(Wpisz)
B.
Podatki od Nieruchomości
Majątek Całkowity =
Media
C.
(Telefon, ogrzewanie, elektryczność,
woda, gaz, itd.)
5. Zobowiązania/Długi
(Na przykład, saldo na karcie kredytowej, pożyczki, itd. Nie
D. Żywność
uwzględniaj salda kredytu hipotecznego, ani pożyczek wymienionych pod nagłówkiem "Majątek").
E. Odzież
Rodzaj Długu
Kwota Zaległa
Miesięczne Raty
F. Składki Ubezpieczeniowe
(Ubezp.
zdrowotne/ dentyst., samochodowe, na życie,
mieszkaniowe)
G. Medyczne/Dentystyczne
H. Transport
(Autobus, paliwo, itd.)
I. Opieka nad Dzieckiem
J. I
nne
(Wymień):
Całkowite Wydatki Miesięczne=
Całkowite Zobowiązania =
Strona 1 z 3
Nazwa sprawy (Powód v. Pozwany)
Sygnatura akt (Jeżeli dotyczy)
6. Jeżeli wpiszesz zero jako Całkowity Miesięczny Dochód w rubryce 2 powyżej, lub zero jako Całkowite Miesięczne Wydatki
w rubryce 3 powyżej, wyjaśnij w jaki sposób się utrzymujesz:
- Uwaga -
Jakiekolwiek fałszywe oświadczenie złożone przez Ciebie pod przysięgą, którego nie uważasz za prawdziwe, i
którego celem jest wprowadzenie w błąd urzędnika publicznego w wypełnianiu jego lub jej oficjalnej funkcji, może
być karalne grzywną oraz/lub więzieniem.
Zaświadczam, że informacje na tym wniosku są prawdziwe i dokładne, zgodnie z moją wiedzą, oraz, że mogę jeżeli będę o
to poproszony, udokumentować cały dochód, wydatki, oraz zobowiązania wymienione na tym wniosku.
Wpisz literami drukowanymi pełne imię i nazwisko osoby, która
Podpisano (Wnioskodawca)
Data podpisu
złożyła podpis po lewej stronie
W dniu (Data)
Podpisano (Notariusz, Komisarz Sądu Wyższego, Asystent Sekretarz)
Złożył podpis i został zaprzysiężony w
mojej obecności
Nakaz
Po rozpatrzeniu wniosku, sąd stwierdza co następuje:
1. Wnioskodawca jest ubogi, i nie jest w w stanie pokryć następujących opłat, z których zostaje zwolniony:
Opłata wstępna
Opłata za złożenie
Opłata za złozenie (Sąd Najwyższy lub Apelacyjny)
Inna opłata (Wymień) __________________________________________________________
2. Wnioskodawca jest ubogi, i nie jest w stanie pokryć kosztów usługi. Opłata szeryfa stanowego nie może przekroczyć
_____USD, i ma zostać pokryta przez Stan.
3. Wnioskodawca jest ubogi, i nie jest w stanie pokryć kosztów transkrypcji do celów apelacji, które mają zostać pokryte
przez Stan zgodnie z Regulaminem Postępowania Sądowego 63-6.
4. Wnioskodawca jest ubogi, ale jest w stanie pokryć opłaty, koszty usług, oraz koszty transkrypcji do celów apelacji, i
wniosek zostaje odrzucony.
5. Wnioskodawca nie jest ubogi, i wniosek zostaje odrzucony.
6. Odrzucony: wnioskodawca wielokrotnie wnosił powództwa w związku z takimi samymi lub podobnymi sprawami. Owe
powództwa stanowią schemat błahych bezpodstawnych powództw. Wniesiony wniosek jest związany z powództwem
rozpatrywanym w sądzie, które pokrywa się z wcześniejszym schematem błahych powództw ze strony
wnioskodawcy. Przychylne rozpatrzenie takiego wniosku stanowiłoby rażące nadużycie zasobów Oddziału
Sądowego.
7. Odrzucony. Inny powód (Wymień): _______________________________________________________
Data podpisu
Decyzją Sądu (Wpisz literami drukowanymi lub komputerowo
W dniu (Data)
Signed (Sędzia, Sekretarz)
imię i nazwisko Sędziego)
Prośba o Rozprawę Odnośnie Odrzuconego Wniosku
(Opłaty do zapłacenia w sądzie lub koszty doręczenia pozwu)
Poniższą część należy wypełnić jedynie w przypadku jeżeli sąd zaznaczył nr. 4, 5, 6 lub 7 powyżej, i odrzucił wniosek.
Ubiegam się o rozprawę w związku z moim
wnioskiem.
Podpisano (Wnioskodawca)
Data podpisu
Rozprawa
Rozprawa ma się odbyć w dniu
Miejsce
(Data)
O godzinie (Godzina)
Podpisano (Sekretarz)
Strona 2 z 3
JD-CV-120 Rev. 1-19
Nazwa sprawy (Powód v. Pozwany)
Docket number (If applicable)
Nakaz po Rozprawie
Po rozpatrzeniu wniosku, sąd stwierdza co następuje:
1. Wnioskodawca jest ubogi, i nie jest w stanie pokryć następujących opłat, z których to zostaje zwolniony:
Opłata wstępna
Opłata za złożenie
Opłata za złożenie apelacji (Sąd Wyższy lub Apelacyjny)
Inna opłata (Wpisz)___________________________________________________________
2. Wnioskodawca jest ubogi, i nie jest w stanie pokryć kosztów usługi. Opłata szeryfa stanowego nie może przekroczyć
______USD, i ma zostać pokryta przez Stan.
3. Wnioskodawca jest ubogi, i nie jest w stanie pokryć kosztów transkrypcji do celów apelacji, które to mają zostać pokryte
przez Stan zgodnie z Regulaminem Postępowania Sądowego 63-6.
4. Wnioskodawca jest ubogi, ale jest w stanie pokryć opłaty, koszty usług, oraz koszty transkrypcji do celów apelacji, i
wniosek zostaje odrzucony.
5. Wnioskodawca nie jest ubogi, i wniosek zostaje odrzucony.
6. Odrzucony: wnioskodawca wielokrotnie wnosił powództwa w związku z takimi samymi lub podobnymi sprawami. Owe
powództwa stanowią schemat błahych bezpodstawnych powództw. Wniesiony wniosek jest związany z powództwem
rozpatrywanym w sądzie, które pokrywa się z wcześniejszym schematem błahych powództw ze strony wnioskodawcy.
Przychylne rozpatrzenie takiego wniosku stanowiłoby rażące nadużycie zasobów Oddziału Sądowego.
7. Odrzucony. Inny powód (Wymień): _______________________________________________________
Dezyzją Sądu (Wpisz literami drukowanymi lub komputerowo
W dniu (Data)
Podpisano (Sędzia, Sekretarz)
Data podpisu
imię i nazwisko Sędziego)
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o Niepełnosprawnych (ADA).
Jeżeli potrzebujesz racjonalnych udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z
sekretarzem sądowym lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie www.jud.ct.gov/ADA.
Strona 3 z 3
JD-CV-120 Rev. 1-19
Page of 3