"Formulario De Autorizacion Para Compartir Informacion (Psi)" - Massachusetts (Spanish)

Formulario De Autorizacion Para Compartir Informacion (Psi) es un formulario legal que fue publicado por el Massachusetts Department of Transitional Assistance, una autoridad gubernamental que opera dentro de Massachusetts.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2018;
  • La última versión proporcionada por el Massachusetts Department of Transitional Assistance;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Massachusetts Department of Transitional Assistance.

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Departamento de Asistencia Transicional
Formulario de Autorización para compartir información (PSI)
Las organizaciones deben archivar los formularios PSI firmados y ponerlos a disposición del DTA si son solicitados. 
Sección 1: Cliente o solicitante del DTA
_____________________________________________________________
Nombre del cliente o solicitante
________________________________________________
____________________
ID de la agencia de DTA o cuatro últimos dígitos del SSN
Fecha de nacimiento
Sección 2: Información a ser compartida (marque una o ambas)
Autorizo al DTA a compartir información sobre mis beneficios TAFDC, EAEDC y/o de mi caso de
SNAP con la organización de Asociado de extensión comunitaria de SNAP indicada en la Sección 3.
Autorizo al DTA y al Proveedor de SNAP Path to Work (Camino al Trabajo de SNAP) indicado
en la Sección 3 a compartir la información sobre mis beneficios TAFDC, EAEDC y/o mi caso de
SNAP para determinar mi elegibilidad al programa Camino al Trabajo de SNAP y a compartir
información sobre mi participación y mi desempeño en el programa Camino al Trabajo de SNAP.
Al firmar a continuación, también autorizo al DTA a obtener expedientes sobre mi situación laboral
de otras agencias estatales, de agencias federales y de Equifax WorkforceSolutions.
Sección 3: Asociado de extensión comunitaria de SNAP/Proveedor de Camino al Trabajo de SNAP
________________________________________
____________________
Número de teléfono
Nombre de la organización
_________________________________________________________________________________
Dirección de la organización
________________________
ID de la organización
Sección 4: Derecho a cambiar de opinión
Usted puede cambiar de opinión y suspender la divulgación de esta información. Para cancelarla, usted debe:
 llamar al 1-877-382-2363 durante los horarios de atención normales y hablar con un Representante
del DTA; o
 enviar una solicitud por escrito a: DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406,
Taunton, MA 02780 o por fax al (617) 887-8765
Sección 5: Firma
Entiendo que, al firmar a continuación, autorizo al DTA y a la organización indicada en la Sección 3 a
compartir información sobre mi caso.
______________________________________
__________________________
Firma del cliente o solicitante
Fecha
Este formulario es válido por dos años desde la fecha de la firma del cliente o solicitante, a menos que sea
revocado (consultar la Sección 4).
This institution is an equal opportunity provider.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
(
Department of Transitional Assistance
DTA Permission to Share Information (PSI) (S)Form
Rev 9/2018)
Departamento de Asistencia Transicional
Formulario de Autorización para compartir información (PSI)
Las organizaciones deben archivar los formularios PSI firmados y ponerlos a disposición del DTA si son solicitados. 
Sección 1: Cliente o solicitante del DTA
_____________________________________________________________
Nombre del cliente o solicitante
________________________________________________
____________________
ID de la agencia de DTA o cuatro últimos dígitos del SSN
Fecha de nacimiento
Sección 2: Información a ser compartida (marque una o ambas)
Autorizo al DTA a compartir información sobre mis beneficios TAFDC, EAEDC y/o de mi caso de
SNAP con la organización de Asociado de extensión comunitaria de SNAP indicada en la Sección 3.
Autorizo al DTA y al Proveedor de SNAP Path to Work (Camino al Trabajo de SNAP) indicado
en la Sección 3 a compartir la información sobre mis beneficios TAFDC, EAEDC y/o mi caso de
SNAP para determinar mi elegibilidad al programa Camino al Trabajo de SNAP y a compartir
información sobre mi participación y mi desempeño en el programa Camino al Trabajo de SNAP.
Al firmar a continuación, también autorizo al DTA a obtener expedientes sobre mi situación laboral
de otras agencias estatales, de agencias federales y de Equifax WorkforceSolutions.
Sección 3: Asociado de extensión comunitaria de SNAP/Proveedor de Camino al Trabajo de SNAP
________________________________________
____________________
Número de teléfono
Nombre de la organización
_________________________________________________________________________________
Dirección de la organización
________________________
ID de la organización
Sección 4: Derecho a cambiar de opinión
Usted puede cambiar de opinión y suspender la divulgación de esta información. Para cancelarla, usted debe:
 llamar al 1-877-382-2363 durante los horarios de atención normales y hablar con un Representante
del DTA; o
 enviar una solicitud por escrito a: DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406,
Taunton, MA 02780 o por fax al (617) 887-8765
Sección 5: Firma
Entiendo que, al firmar a continuación, autorizo al DTA y a la organización indicada en la Sección 3 a
compartir información sobre mi caso.
______________________________________
__________________________
Firma del cliente o solicitante
Fecha
Este formulario es válido por dos años desde la fecha de la firma del cliente o solicitante, a menos que sea
revocado (consultar la Sección 4).
This institution is an equal opportunity provider.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
(
Department of Transitional Assistance
DTA Permission to Share Information (PSI) (S)Form
Rev 9/2018)