"Solicitud De Asistencia Publica" - Colorado (Spanish)

Solicitud De Asistencia Publica es un formulario legal que fue publicado por el Colorado Department of Health Care Policy and Financing, una autoridad gubernamental que opera dentro de Colorado.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Colorado Department of Health Care Policy and Financing;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Colorado Department of Health Care Policy and Financing.

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Marque los
Solicitud de Asistencia Pública
programas que
El Departamento de Políticas y Financiamiento de Atencion Medica y el Departamento de
desea solicitar
Servicios Humanos del Estado de Colorado
Asistencia Alimenticia - Le ayuda a comprar alimentos. Usted tiene derecho a entregar su solicitud hoy. Complete la
solicitud con su nombre, dirección y firma entreguela en la oficina más cercana a su hogar. Una entrevista es
necesaria. Si usted no es ciudadano de los EE.UU., puede aplicar para las personas en su hogar que son ciudadanos.
Sus beneficios comienzan en la fecha que la oficina recibe su solicitud firmada. Una decisión será tomada lo más
pronto posible, pero no tomará más de 30 días de la fecha que la oficina recibió su solicitud firmada. Si la asistencia
urgente es negada, puede solicitar una conferencia informal.
Colorado Works – Para hogares con un niño o mujeres embarazadas sin niños. Provee Ayuda monetaria a familias
necesitadas. Los padres deberan participar en actividades laborales, con algunas excepciones.
Suplemento de Colorado a SSI - Provee asistencia monetaria para personas que no reciben la cantidad máxima de
SSI.
Ayuda a los Necesitados Incapacitados (AND del Estado) y Ayuda para Ciegos (AB del Estado) - Para personas
de 18 a 59 años que estan totalmente incapacitadas un mínimo de seis meses o personas menores de 59 años que
satisfacen la definición de ceguez Provee beneficios monetarios y no incluye beneficios médicos.
Pensión de vejez (OAP) - Para personas mayores de 60 años con bajos ingresos. Provee beneficios monetarios e
incluye asistencia médica.
Ayuda domiciliaria - Para personas que necesitan ayuda a largo plazo con algunas o todas sus actividades diarias
(tales como bañarse, vestirse, comer, moverse y usar el baño). Provee beneficios monetarios para pagar al proveedor.
Se requiere una evaluación funcional y médica.
Asistencia Médica para Familias (FM) y Child Health Plan Plus (CHP +) - Para niños menores de 19 años,
familias, y mujeres embarazadas. Podrá disponer de cobertura temporal inmediata para niños y mujeres embarazadas
a través del Programa de presunción de elegibilidad (Presumpive Eligibility Program).
Servicios de Asistencia a Largo Plazo (Long Term Care, LTC), como Atención en Residencias para Personas
de Edad Avanzada y Excepción para Servicios en el Hogar y la Communidad (Home and Community-Based
Services, HCBS) para Adultos y Niños- Para personas que necesitan ayuda para pagar servicios recibidos en sus
casas o en instituciones médicas por más de 30 días. Se requiere una evaluación funcional y médica.
● Subsidio para Necesidades Personales (PNA) - Para personas que residen en residencias de edad
avanzada, que reciben menos de $50 por mes para necesidades personales--no más de $50 por mes.
Programas de Ahorro de Medicare (Medicare Savings Program, MSP) - Para personas que necesitan ayuda para
pagar parte de los costos de Medicare, como cuotas, deducibles y coseguros.
Asistencia Médica para Adultos (AM) - Para personas discapacitadas, ciegas, o para personas de 19 años de edad
o mas.
Subvención de Bajos Ingresos (LIS) - Para las personas que necesitan ayuda para pagar algunos de sus costos de
recetas médicas de Medicare Parte D, tales como las primas de seguro, deducibles y coseguros. Antes de aplicar
para este programa, por favor llame al 1-800-772-1213 para informarse si usted ya está inscrito.
Use otra hoja de papel, si no hay espacio suficiente para sus respuestas en esta solicitud.
Su Nombre
Inicial del Segundo
Apellido Completo
Número de Seguro Social*
nombre
Dirección Física (número, calle)
Ciudad
Estado
Código
Número Telefónico
Postal
Dirección de correo postal (si es diferente a la dirección física)
Ciudad
Estado
Código
Teléfono para Mensaje
Postal
Nombre de la Institución / Dirección (residencia de ancianos, o hogar de asistencia)
Teléfono de la Institución
Dirección de correo electrónico
Se encuentra sin
Reside en Colorado?
¿Quiere una entrevista telefónica?
hogar?
Sí No 
Sí No 
Sí No 
*
No es obligatorio si usted no esta solicitando ayuda para los programas de Asistencia Médica.
Solicitud
Pagina 1
Marque los
Solicitud de Asistencia Pública
programas que
El Departamento de Políticas y Financiamiento de Atencion Medica y el Departamento de
desea solicitar
Servicios Humanos del Estado de Colorado
Asistencia Alimenticia - Le ayuda a comprar alimentos. Usted tiene derecho a entregar su solicitud hoy. Complete la
solicitud con su nombre, dirección y firma entreguela en la oficina más cercana a su hogar. Una entrevista es
necesaria. Si usted no es ciudadano de los EE.UU., puede aplicar para las personas en su hogar que son ciudadanos.
Sus beneficios comienzan en la fecha que la oficina recibe su solicitud firmada. Una decisión será tomada lo más
pronto posible, pero no tomará más de 30 días de la fecha que la oficina recibió su solicitud firmada. Si la asistencia
urgente es negada, puede solicitar una conferencia informal.
Colorado Works – Para hogares con un niño o mujeres embarazadas sin niños. Provee Ayuda monetaria a familias
necesitadas. Los padres deberan participar en actividades laborales, con algunas excepciones.
Suplemento de Colorado a SSI - Provee asistencia monetaria para personas que no reciben la cantidad máxima de
SSI.
Ayuda a los Necesitados Incapacitados (AND del Estado) y Ayuda para Ciegos (AB del Estado) - Para personas
de 18 a 59 años que estan totalmente incapacitadas un mínimo de seis meses o personas menores de 59 años que
satisfacen la definición de ceguez Provee beneficios monetarios y no incluye beneficios médicos.
Pensión de vejez (OAP) - Para personas mayores de 60 años con bajos ingresos. Provee beneficios monetarios e
incluye asistencia médica.
Ayuda domiciliaria - Para personas que necesitan ayuda a largo plazo con algunas o todas sus actividades diarias
(tales como bañarse, vestirse, comer, moverse y usar el baño). Provee beneficios monetarios para pagar al proveedor.
Se requiere una evaluación funcional y médica.
Asistencia Médica para Familias (FM) y Child Health Plan Plus (CHP +) - Para niños menores de 19 años,
familias, y mujeres embarazadas. Podrá disponer de cobertura temporal inmediata para niños y mujeres embarazadas
a través del Programa de presunción de elegibilidad (Presumpive Eligibility Program).
Servicios de Asistencia a Largo Plazo (Long Term Care, LTC), como Atención en Residencias para Personas
de Edad Avanzada y Excepción para Servicios en el Hogar y la Communidad (Home and Community-Based
Services, HCBS) para Adultos y Niños- Para personas que necesitan ayuda para pagar servicios recibidos en sus
casas o en instituciones médicas por más de 30 días. Se requiere una evaluación funcional y médica.
● Subsidio para Necesidades Personales (PNA) - Para personas que residen en residencias de edad
avanzada, que reciben menos de $50 por mes para necesidades personales--no más de $50 por mes.
Programas de Ahorro de Medicare (Medicare Savings Program, MSP) - Para personas que necesitan ayuda para
pagar parte de los costos de Medicare, como cuotas, deducibles y coseguros.
Asistencia Médica para Adultos (AM) - Para personas discapacitadas, ciegas, o para personas de 19 años de edad
o mas.
Subvención de Bajos Ingresos (LIS) - Para las personas que necesitan ayuda para pagar algunos de sus costos de
recetas médicas de Medicare Parte D, tales como las primas de seguro, deducibles y coseguros. Antes de aplicar
para este programa, por favor llame al 1-800-772-1213 para informarse si usted ya está inscrito.
Use otra hoja de papel, si no hay espacio suficiente para sus respuestas en esta solicitud.
Su Nombre
Inicial del Segundo
Apellido Completo
Número de Seguro Social*
nombre
Dirección Física (número, calle)
Ciudad
Estado
Código
Número Telefónico
Postal
Dirección de correo postal (si es diferente a la dirección física)
Ciudad
Estado
Código
Teléfono para Mensaje
Postal
Nombre de la Institución / Dirección (residencia de ancianos, o hogar de asistencia)
Teléfono de la Institución
Dirección de correo electrónico
Se encuentra sin
Reside en Colorado?
¿Quiere una entrevista telefónica?
hogar?
Sí No 
Sí No 
Sí No 
*
No es obligatorio si usted no esta solicitando ayuda para los programas de Asistencia Médica.
Solicitud
Pagina 1
Bajo pena de perjurio, yo declaro que he examinado esta solicitud y a mi mejor saber y conocimiento las respuestas son
correctas, incluyendo los miembros del hogar, ciudadanía, información sobre estado migratorio, y que he incluido las
cantidades y fuentes de ingresos y propiedades que recibo o tengo. Yo entiendo y estoy de acuerdo con la información en la
sección " Qué debo saber".
Fecha
Fecha
Firma
Esposos / Firma del co-solicitante, si esta solicitando
asitencia (no es necesario para la Asistencia Alimenticia)
Representante autorizado, albacea,tutor,otro contacto: (en
Fecha
Dirección / número de teléfono de la persona que ayudó a
Fecha
letras de molde)
completar la aplicación
Instrucciones: Diganos sobre todas las personas que viven en su hogar, aunque usted no este solicitando asistencia para
ellos. (Para asistencia médica de adultos, LTC, y MSP, asegúrese de incluir información sobre el solicitante que vive fuera
del hogar e información sobre el cónyuge.)
¿Cuál es la
¿Esta
Nombre (Primero, Segundo,
Fecha
*Masculino/Fe
* Casado,
(MM /
persona
relación de esta
No es obligatorio para las personas que no
Apellido)
y
menino
soltero,
DD / AA)
quiere
(M/F)
persona con
Estado de
divorciado,
solicitan beneficios.
beneficios?
usted?
Nacimiento
separado
Número de Seguro Social (SSN)
** Grupo
Ciudadano
étnico
EE.UU.
/
/
 Sí
 Sí No
Mi número de Seguro
Usted
No
* Estado:
Social se encuentra
mismo
arriba
/
/
 Sí
 Sí No
No
* Estado:
/
/
 Sí
 Sí No
* Estado:
No
/
/
 Sí
 Sí No
* Estado:
No
/
/
 Sí
 Sí No
* Estado:
No
* Opcional para la asistencia alimenticia. ** Información sobre grupo étnico es opcional, no afectará la elegibilidad, y es para asegurar que los
beneficios se proporcionen independiente de su raza / color /nacionalidad. Opciones para raza: Asia-A, hispano / latino - H; indios
americanos / nativos de Alaska - AI; Raza Blanca - W; Nativos de Hawai /Nativos de las Islas del Pacífico-NH, Negros / Afro Americano. – B;
Otros - O.
Si usted tiene una tarjeta, por favor incluya una copia del frente y dorso de su tarjeta
¿Es usted ciudadano
Sí No
del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los EE.UU. o complete la parte abajo.
de los EE.UU.?
Patrocinador (s) SSN,
Nombre del Extranjero
nombre, dirección,
Fecha de entrada a los
Número de
número de teléfono
EE.UU.
Extranjero
Nombre del Extranjero
Patrocinador (s) SSN,
Número de
Fecha de entrada a los
nombre, dirección,
número de teléfono
Extranjero
EE.UU.
habla
Si es no, ¿Qué idioma(s)
Sí No
y lee
¿Usted habla
inglés?
usted?
Solicitud
Pagina 2
Usted puede recibir ayuda alimenticia dentro de 7 días si usted tiene pocos o ningún ingreso y menos de 100 dólares en su
cuenta de banco o a la mano, o si sus gastos mensuales son mayores que sus ingresos mensuales incluyendo el efectivo
que tenga a la mano o en el banco.
Incluyendo a usted mismo ¿Para cuántas personas en su
Si usted debe pagar por los servicios públicos,
hogar compra y prepara la comida?
escriba la cantidad:
¿Cuánto dinero total espera en el hogar este mes (antes de
$
$
$
Electricidad
Gas
deducciones)?
Si debe pagar la renta o hipoteca, escriba la cantidad.
$
$
$
Basura
Agua
Cantidad total en efectivo incluyendo ingresos en su cuenta
$
$
$
Drenaje
Teléfono
bancaria (cheques y ahorros)
¿Hay alguna persona en el hogar que sea un trabajador
Sí No
$
Impuestos y Seguros de
campesino, migrante o temporal?
Propiedad, Cargos de
Asociación de Propietarios
¿Hay alguina persona en el hogar que ha recibido beneficios en otro
Sí No
Sí No
¿Tiene gastos de calefacción o aire
estado en los últimos 30 días?
acondicionado?
Sí No
¿Hay algua persona embarazada en el hogar?
Si es sí, por favor complete lo siguiente.
¿Quién está
¿Cuál es la
¿Cuántos bebés espera?
embarazada?
fecha del parto?
Anote el nombre del padre.
Sí No
Si es sí, ¿Quién tiene la
¿Hay alguna persona en el hogar que tiene
discapacidad??
discapacidad?
Sí No
¿Usted o alguien en el hogar ha aplicado por Seguridad de Ingreso Suplementario
Complete:
(SSI)?
Pendiente Aprobado Negado
Quién aplicó
Fecha de la
Estatus de la
aplicación
aplicación
Pendiente Aprobado Negado
Quién aplicó
Fecha de la
Estatus de la
aplicación
aplicación
Nuestra política de no discriminación. Según la ley federal de los EE.UU.,el Departamento de Agricultura (USDA) de los EE.UU., el Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los EE.UU (HHS), tienen prohibido discriminar sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo , edad o discapacitad. Según la ley de la
Política de Alimentación y Nutrición del USDA, se prohíbe la discriminación sobre la base de creencias religiosas o políticas. Para presentar una queja por
discriminación, comuníquese con USDA o HHS. Escriba al: USDA, Director, Office of Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles), Room 326-W, Whitten Building,
1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al (202) 720-5964 (voz y TDD). Escriba al: HHS, Director, Office of Civil Rights, Room
506-F, 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201 o llame al (202) 619-0403 (voz) o al (202) 619-3257 (TDD). El USDA y el HHS son proveedores
y empleadores de igualidad de oportunidades. También puede presentar una queja de discriminación con el departamento del condado o el Departamento de
INGRESOS,
adjunte página(s) adicional(es) si no hay espacio suficiente para sus respuestas en esta solicitud.
Estado.
Si es sí, por favor, incluya un mes de talones (antes de impuestos y deducciones) o verificación
¿Hay alguna
Sí
de empleo. (*No es necesario para los programas de Asistencia Médica si proporciona el
persona en el hogar
No
Número de Seguro Social del trabajador).
que esta
trabajando?
Díganos si alguien ha renunciado o dejado su trabajo, o si alguien va a empezar un nuevo trabajo.
Si alguien en el hogar trabaja para un
Si alguien en el hogar trabaja para
Si usted tiene:
empleador, complete esta
un empleador, complete esta
- Negocio propio en su casa,
información.
información.
- Trabaja por cuenta propia, o
Nombre y apellido
Nombre y
- Gana dinero como niñera o venta de maquillaje o
de la persona
apellido de la
articulos de cocina, complete este cuadro.
persona
Nombre y teléfono del empleador
Nombre y teléfono del empleador
$
$
Salario por hora
Salario por hora
Quién trabaja por
cuenta propia?
Mes y Horas Trabajadas
Mes y Horas
$
Ingresos Brutos de un mes
Trabajadas
$
Frequencia de pago
Frequencia de pago
Servicios públicos pagados por la
actividad comercial
Solicitud
Pagina 3
$
$
$
¿Cuánto le pagan (Ingresos
¿Cuánto le pagan
Brutos Mensuales)??
(Ingresos Brutos
Impuestos Comerciales Pagados
Mensuales)?
$
Interéses pagados por la
actividad comercial
Si alguien en el hogar trabaja para un
Si alguien en el hogar trabaja para
$
Costos laborales de la actividad
empleador, complete esta
un empleador, complete esta
comercial brutos
información.
información.
$
Nombre de la
Nombre de la
Costo de mercancía para la
persona
persona
actividad comercial
$
Nombre y teléfono del empleador
Nombre y teléfono del empleador
Costos de equipos de la actividad
comercial
$
Salario por hora
$
Salario por hora
$
$
Mes y Horas Trabajadas
Mes y Horas Trabajadas
Otros costos de la actividad comercial $
Frequencia de pago
Frequencia de pago
$
$
$
$
¿Cuánto le pagan (Ingresos
¿Cuánto le pagan
Brutos Mensuales)?
(Ingresos Brutos
Mensuales)?
$
$
Complete si alguien en el hogar va a
Si alguien en el hogar renunció o
recibir ingresos (va a empezar un
perdió su trabajo en los últimos 60
$
nuevo empleo).
días.
Nombre de la
Nombre de la
$
persona
persona
Nombre y teléfono del empleador
Nombre y teléfono del empleador
Total de ingresos (Ingresos Netos)
$
Salario por hora
$
Salario por hora
$
Firma de la persona que tiene estos ingresos.
Mes y Horas Trabajadas
Mes y Horas Trabajadas
Frequencia de pago
Frequencia de pago
Para cualquier otro ingreso, adjunte la
$
$
¿Cuánto le pagan (Ingresos
¿Cuánto le pagan ((Ingresos
información en otra página.
Brutos Mensuales)?
Brutos Mensuales)?
Fecha en que va a empezar
¿Cuándo perdió su trabajo?
el nuevo puesto de trabajo
Díganos sobre otros ingresos que haya recibido cualquier miembro de su hogar este mes o el mes anterior, aunque no estén solicitando
beneficios. Complete una línea por cada tipo de ingreso. Ejemplos:de otros ingresos incluyen: • Beneficios de Asistencia Pública (efectivo) •Retiro
Ferroviario • Ingresos por Renta •Contribuciones por Defunción • Retiro/Pensión • Beneficios Seguro Social • SSI • SSDI • Beneficios para Veteranos
•Beneficios para Viudas de Veteranos • Manutención • Dividendos/Intereses • Pensión Alimenticia • Seguro de Desempleo • Compensación Laboral
•Beneficios por Discapacidad • Ayuda Financiera •Otro Efectivo Recibido Mensualmente
Llene una línea para cada elemento
Incluya pruebas de un mes completo de ingresos (antes de impuestos y
Sí No
¿Hay alguna persona en el hogar
deducciones)
que tiene otros ingresos?
Persona que recibe el
Tipo de ingreso
Cantidad
Persona que recibe
Tipo de ingreso
Cantidad recibida
dinero
recibida
el dinero
$
$
$
$
$
$
Sí No
Si es sí,
¿Alguna de las personas que solicita los beneficios recibe un pago de una cantidad
complete.
fija? (liquidación de demanda o seguro, seguro social, SSI, SSDI, beneficios de
veteranos, herencia, renuncia de anualidad o seguro de vida, otros)
Quién
Cuando se recibió
Tipo de cantidad fija
Cantidad recibida
$
Quién
Cuando se recibió
Tipo de cantidad fija
Cantidad recibida
$
Solicitud
Pagina 4
Sí No
Si es sí,
¿Tiene gastos de cuidado de niños o ancianos dependientes, gastos
complete:
médicos, manutención de niños, o pensión alimenticia *?
Gastos
¿Quién paga el
¿Para quién es?
Mes
Cantidad pagada
gasto?
$
$
* Pensión alimenticia no afecta la elegibilidad para el programa de Asistencia Alimenticia.
Sí
¿Tiene algún miembro del hogar una condición médica o desarrollo que
Si es sí, ¿Quién?
haya durado, o se espera que dure, más de 12 meses?
No
Sí
¿Está algún miembro del hogar o para quiénes está presentando la solicitud
No
Si es sí, complete.
actualmente en una institución médica, como una residencia para personas de edad
avanzada, hospital, institución de salud mental o en una institución hogar colectiva
(o lo ha estado en los últimos 90 días)?
Nombre y apellido de la persona
Fecha de entrada
Nombre de la institución
Teléfono
Si es sí,
Sí No
¿Hay alguna persona en el hogar que asiste a una escuela secundaria, escuela de
complete.
de formación profesional, escuela de comercio, o colegio universitario?
¿Quién asiste?
Nombre de la escuela
Último grado que completo
Fecha probable de graduación
Si es no, ¿Quién no comparte los gastos del hogar?
Sí No
¿Todos los adultos en el hogar comparten los
gastos del hogar?
Nombre y
Nombre y
apellido
apellido
Sí No
Si es sí, complete.
¿Está solicitando Asistencia para alimentos o Colorado Works?
1. ¿Usted o algún miembro de su hogar ha sido declarado culpable
4. ¿Usted o algún miembro de su hogar ha sido condenado por
de recibir de manera fraudulenta beneficios de asistencia
comprar o vender beneficios de Asistencia Alimenticia de más
alimenticia en cualquier estado después de 9/22/1996? Sí No
de $ 500 después de 9/22/1996? Sí No
2. ¿Usted o algún miembro de su hogar esta escondido o huyendo
5. ¿Usted o algún miembro de su hogar ha sido declarado
de la ley para evitar enjuiciamiento, ser detenido, ir a la cárcel, o
culpable de intercambiar beneficios de Asistencia Alimenticia
ha violado una libertad condicional o probatoria? Sí No
por armas de fuego, municiones, explosivos o drogas después
de 9/22/1996? Sí No
3. ¿Usted o algún miembro de su hogar ha sido condenado por un
delito grave bajo la ley federal o estatal por posesión, uso o
6.¿Usted o algún miembro de su hogar ha sido condenado por
una felonia? (Sólo es necesario para Colorado Works) Sí
distribución de una sustancia controlada de fármacos (condena
por delitos de drogas) o por un delito bajo la influencia de una
No
sustancia controlada de fármacos después de 8 / 22/1996? Sí
7. ¿Usted o algún miembro de su hogar que solicita asistencia ha
No
sido declarado culpable de fraude al bienestar social (Welfare
Fraud)? Sí No
Si sólo esta solicitando Asistencia para Alimentos, consulte la página 9.
¿Hay alguna persona en el hogar que ha
Si es sí,
Sí No
¿Quién?
estado en el ejército militar de los EE.UU.?
Si es sí, ¿Se han realizado pasos para obtener
Sí
¿Hay algún niño en el hogar que tiene un padre que esta
apoyo médico por parte del padre/la madre
No
ausente?
ausente? Sí No
Nombre y apellido del padre
Dirección
Teléfono
De cául niño
Otra información que usted pueda proveer
Solicitud
Pagina 5
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