Formulario F-16019AS "Inscripcion De Foodshare Wisconsin" - Wisconsin (Spanish)

Qué es Formulario F-16019AS?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Wisconsin Department of Health Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Wisconsin. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2018;
  • La última versión proporcionada por el Wisconsin Department of Health Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario F-16019AS haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Wisconsin Department of Health Services.

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Download Formulario F-16019AS "Inscripcion De Foodshare Wisconsin" - Wisconsin (Spanish)

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WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
APP
Division of Medicaid Services
F-16019AS (07/2018)
INSCRIPCIÓN DE FOODSHARE WISCONSIN
FOODSHARE WISCONSIN REGISTRATION
Si usted tiene una discapacidad y necesita acceder a esta solicitud en un formato alternativo o requiere que se traduzca a
otro idioma, comuníquese con su agencia. Para obtener el número de teléfono de su agencia, vaya a
www.dhs.wisconsin.gov/forwardhealth/resources.htm
o llame a Servicios para Miembros al 800-362-3002. Los servicios
de traducción son gratuitos.
Usted puede dejar que otro adulto complete la solicitud por usted. Si se suspendieron sus beneficios de FoodShare en
los últimos 30 días, usted puede completar esta solicitud o comunicarse con su agencia para averiguar si puede volver a
recibir sus beneficios de FoodShare sin completar esta solicitud.
Si es elegible para FoodShare, sus beneficios de FoodShare comenzarán en la fecha en que la agencia reciba su
solicitud. Su solicitud de FoodShare se procesará en la mayor brevedad posible, pero no más de 30 días a partir de la
fecha en que la agencia reciba su solicitud.
Nombre del solicitante (apellido, nombre, inicial)
Número de Seguro Social (opcional)
Fecha de nacimiento (mm/ddd/aa – opcional)
Número de teléfono (opcional)
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
FIRMA – Solicitante o Representante Autorizado
Fecha de la firma (mm/ddd/aa)
Servicios prioritarios de FoodShare
Si necesita ayuda de inmediato, podría recibir los beneficios de Foodshare a partir de los siete días de haber
proporcionado su solicitud y/o formulario de inscripción si cualquiera de las siguientes afirmaciones es cierta:
Su hogar tiene $100 o menos en dinero en efectivo o en cuentas bancarias y espera recibir un ingreso inferior a los
$150 este mes.
Su hogar tiene un costo de alquiler, hipoteca, o servicios públicos superior al monto total de sus ingresos brutos
mensuales (dinero en efectivo disponible o en cuentas bancarias) para este mes.
Su hogar Incluye a un trabajador agrícola migrante o estacional que paró de recibir ingresos.
Para ser considerado para un servicio más rápido, por favor responda a las siguientes preguntas.
¿Cuál es el total de ingresos brutos que el hogar espera recibir en este mes (antes de los impuestos u
$
otras deducciones)?
¿Cuál es el total de activos disponibles (por ejemplo – dinero en efectivo en cuentas de cheques o de
$
ahorros o una suma de dinero) de este mes)?
$
¿Cuál es el monto que su familia pagó en total por alquiler o hipoteca este mes?
¿Recibió su hogar los beneficios de FoodShare en este mes?
No
¿Reside usted actualmente en un lugar de refugio para víctimas de violencia doméstica?
No
¿Recibió alguien en el hogar beneficios del Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP,
No
cupones de alimentos, transferencia electrónica de beneficios) de otro estado en este mes?
¿Hay alguien en el hogar que sea un trabajador agrícola migrante o estacional que dejó de recibir
No
ingresos recientemente y que no espera recibir más de $25 en ingresos en los próximos 10 días?
Si su hogar tiene que pagar facturas por servicios públicos, responda a las siguientes preguntas.
Si paga alquiler, ¿está la calefacción incluida en el alquiler?
No
WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
APP
Division of Medicaid Services
F-16019AS (07/2018)
INSCRIPCIÓN DE FOODSHARE WISCONSIN
FOODSHARE WISCONSIN REGISTRATION
Si usted tiene una discapacidad y necesita acceder a esta solicitud en un formato alternativo o requiere que se traduzca a
otro idioma, comuníquese con su agencia. Para obtener el número de teléfono de su agencia, vaya a
www.dhs.wisconsin.gov/forwardhealth/resources.htm
o llame a Servicios para Miembros al 800-362-3002. Los servicios
de traducción son gratuitos.
Usted puede dejar que otro adulto complete la solicitud por usted. Si se suspendieron sus beneficios de FoodShare en
los últimos 30 días, usted puede completar esta solicitud o comunicarse con su agencia para averiguar si puede volver a
recibir sus beneficios de FoodShare sin completar esta solicitud.
Si es elegible para FoodShare, sus beneficios de FoodShare comenzarán en la fecha en que la agencia reciba su
solicitud. Su solicitud de FoodShare se procesará en la mayor brevedad posible, pero no más de 30 días a partir de la
fecha en que la agencia reciba su solicitud.
Nombre del solicitante (apellido, nombre, inicial)
Número de Seguro Social (opcional)
Fecha de nacimiento (mm/ddd/aa – opcional)
Número de teléfono (opcional)
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
FIRMA – Solicitante o Representante Autorizado
Fecha de la firma (mm/ddd/aa)
Servicios prioritarios de FoodShare
Si necesita ayuda de inmediato, podría recibir los beneficios de Foodshare a partir de los siete días de haber
proporcionado su solicitud y/o formulario de inscripción si cualquiera de las siguientes afirmaciones es cierta:
Su hogar tiene $100 o menos en dinero en efectivo o en cuentas bancarias y espera recibir un ingreso inferior a los
$150 este mes.
Su hogar tiene un costo de alquiler, hipoteca, o servicios públicos superior al monto total de sus ingresos brutos
mensuales (dinero en efectivo disponible o en cuentas bancarias) para este mes.
Su hogar Incluye a un trabajador agrícola migrante o estacional que paró de recibir ingresos.
Para ser considerado para un servicio más rápido, por favor responda a las siguientes preguntas.
¿Cuál es el total de ingresos brutos que el hogar espera recibir en este mes (antes de los impuestos u
$
otras deducciones)?
¿Cuál es el total de activos disponibles (por ejemplo – dinero en efectivo en cuentas de cheques o de
$
ahorros o una suma de dinero) de este mes)?
$
¿Cuál es el monto que su familia pagó en total por alquiler o hipoteca este mes?
¿Recibió su hogar los beneficios de FoodShare en este mes?
No
¿Reside usted actualmente en un lugar de refugio para víctimas de violencia doméstica?
No
¿Recibió alguien en el hogar beneficios del Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP,
No
cupones de alimentos, transferencia electrónica de beneficios) de otro estado en este mes?
¿Hay alguien en el hogar que sea un trabajador agrícola migrante o estacional que dejó de recibir
No
ingresos recientemente y que no espera recibir más de $25 en ingresos en los próximos 10 días?
Si su hogar tiene que pagar facturas por servicios públicos, responda a las siguientes preguntas.
Si paga alquiler, ¿está la calefacción incluida en el alquiler?
No
APP
FOODSHARE WISCONSIN REGISTRATION
F-16019AS
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Marque la casilla(s) correspondiente a los servicios públicos que su hogar tiene que pagar y marque “Sí” o “No” para
indicar si dicho servicio se utiliza para calentar la vivienda.
¿Se utiliza para la
¿Se utiliza para la
calefacción?
calefacción?
Gas (natural)
No
Aceite combustible/ queroseno
No
Electricidad
No
Carbón
No
Gas propano líquido
No
Madera
No
Marque la casilla(s) correspondiente para los servicios que su hogar tiene que pagar.
Teléfono
Agua
Alcantarillado
Recolección de basura
Instalación
Otro:
Usted tiene el derecho de presentar su solicitud en cualquier momento. Para establecer su fecha de presentación (que es la
fecha en que pueden comenzar sus beneficios) tiene que proporcionar al menos su nombre, dirección y firma. A
continuación, puede completar una solicitud completa en línea en access.wi.gov, por correo, por fax, por teléfono o
persona.
Para ello, tendrá que dar por lo menos su nombre, dirección y firma para fijar la fecha en que presenta su solicitud. Aún
necesitará hablar con su agencia en persona o por teléfono para finalizar el resto de su solicitud.
Quizás tenga que proveer pruebas de algunas de sus respuestas. Ver "Pruebas Necesarias" en las páginas 5 y 6 para
obtener una lista de las pruebas que necesitará darnos.
Envíe pruebas/verificaciones por correo o fax a:
Si usted no vive en el condado de Milwaukee:
Si usted vive en el condado de Milwaukee:
MDPU
CDPU
PO Box 05676
PO Box 5234
Milwaukee WI 53205
Janesville, WI 53547-5234
O fax: 888-409-1979
O fax: 855-293-1822
Usted también puede escanear y/o subir cualquier prueba por Internet en access.wi.gov.
Si desea solicitar para BadgerCare Plus o Medicaid, puede solicitar para estos programas de salud en línea en
access.wi.gov
a mismo tiempo que solicita los beneficios de FoodShare. O bien, puede completar una solicitud en papel
para el cuidado de la salud. Las solicitudes pueden accederse en línea en
www.dhs.wisconsin.gov/forwardhealth/resources.htm. O las puede obtener a través de su agencia.
FOODSHARE DE WISCONSIN INFORMACIÓN IMPORTANTE
Esta solicitud es sólo para los beneficios de FoodShare. No es una solicitud para BadgerCare Plus, Family Planning Only
Services, Medicaid, Wisconsin Shares, Child Care Subsidy o Wisconsin Works (W-2). Usted puede solicitar los
beneficios de BadgerCare Plus, Medicaid, Family Planning Only Services y ChildCare en
access.wi.gov
a la misma vez
que solicita los beneficios de FoodShare. Usted debe contactar a su agencia para solicitar para el W-2.
FoodShare es un derecho. Usted no tiene que solicitar para el W-2 u otros programas para poder obtener los beneficios de
FoodShare. Los beneficios de FoodShare están disponibles para ayudar a satisfacer las necesidades nutricionales de los
hogares con bajos ingresos. Un hogar está generalmente constituido por personas que viven juntas y que comparten los
alimentos. La cantidad de beneficios de FoodShare en un hogar se basa en el tamaño y los ingresos del hogar. Los
beneficios de FoodShare se emiten en una tarjeta QUEST de Wisconsin que se utiliza como una tarjeta de débito en las
tiendas que participan en FoodShare.
FOODSHARE WISCONSIN REGISTRATION
F-16019AS
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Usted tiene derecho a que se le notifique su estado de inscripción dentro de los 30 días posteriores a la solicitud. Tiene
derecho a recibir beneficios dentro de los siete días si califica para recibir ayuda inmediata.
Usted tiene el derecho de ser tratado con respeto y no ser discriminado por su edad, sexo, raza, color, discapacidad, credo
religioso, origen nacional o creencias políticas.
Usted es responsable de:
Responder a todas las preguntas en la solicitud por completo y honestamente y firmar su nombre para certificar, bajo
pena de perjurio, que todas sus respuestas son verdaderas y correctas.
Proporcionar prueba de toda la información necesaria para determinar la elegibilidad.
Informar cambios requeridos dentro del marco de tiempo proporcionado en sus avisos.
No poner su dinero o posesiones en el nombre de otra persona para poder recibir beneficios.
No vender, intercambiar o regalar beneficios.
Usar los beneficios de FoodShare solo para comprar artículos permitidos
Las personas que rompen las reglas de FoodShare podrían ser descalificadas del programa, multadas, encarceladas o las
tres cosas.
DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN DEL USDA
De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del
Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus
agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la
base de raza, color, nacionalidad, sexo, credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, o en represalia o
venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el
USDA.
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del
programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben
ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con
dificultades de audición o con discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal
Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] llamando al (800) 877-8339. Además, la información del
programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del
Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en:
How to File a
Complaint. y en cualquier
oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada
en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su
formulario lleno o carta al USDA por:
(1)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
(2)
fax: (202) 690-7442; o
(3)
correo electrónico:
program.intake@usda.gov.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
FOODSHARE WISCONSIN REGISTRATION
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NOTICIA ESCRITA
Usted tiene derecho a recibir un aviso por escrito de su agencia antes de que se tome cualquier acción para detener o
reducir sus beneficios de FoodShare. Para la mayoría de las medidas, recibirá una carta al menos 10 días antes de que se
tome la acción.
AUDIENCIA IMPARCIAL
Tiene derecho a una audiencia imparcial si no está de acuerdo con alguna medida de la agencia. Puede solicitar una
audiencia imparcial verbalmente llamando al 608-266-7709 o enviando una carta solicitando una audiencia a:
Department of Administration
Division of Hearing and Appeals
PO Box 7875
Madison, WI 53707-7875
Fax: 608-264-9885
Su solicitud debe recibirse en un plazo de 90 días a partir de la fecha de vigencia de la agencia para sus beneficios de
FoodShare o, si no está de acuerdo con el monto de sus beneficios de FoodShare, en cualquier momento mientras recibe
beneficios.
El formulario de Solicitud de audiencia imparcial puede descargarse en
www.dhs.wisconsin.gov/forwardhealth/
resources.htm.
En la mayoría de los casos, si la Division of Hearings and Appeals recibe su solicitud de audiencia justa antes de la fecha
de vigencia de la acción, sus beneficios de FoodShare no se interrumpirán o reducirán. Puede solicitar que sus beneficios
continúen, al menos, hasta que se tome una decisión sobre su apelación. Durante este tiempo, si ocurre otro cambio no
relacionado, sus beneficios de FoodShare pueden cambiar. Si ocurre otro cambio, recibirá una nueva carta. Si no está
satisfecho con la decisión de la audiencia imparcial, puede apelar y solicitar una segunda audiencia imparcial. Si la
decisión de la audiencia imparcial finaliza o reduce sus beneficios, es posible que deba devolver los beneficios que recibió
mientras su apelación estaba pendiente. Puede solicitar no recibir beneficios continuos.
Durante la audiencia o conferencia usted puede representarse a sí mismo o ser representado por un abogado, amigo o
cualquier otra persona que elija. No podemos pagar a su abogado. Sin embargo, el servicio legal gratuito puede estar
disponible para usted si califica. Para obtener más información sobre ayuda legal gratuita, llame al 888-278-0633.
Si no comparece, o su representante no se presenta a la audiencia sin una buena razón, su apelación se considera
abandonada y será desestimada.
GUARDIÁN LEGAL, CONSERVADOR O APODERADO
Si tiene un guardián legal, conservador o apoderado para las finanzas, esa persona puede completar y enviar
este formulario en su nombre. Esa persona también tendría que presentar documentos sobre su nombramiento
junto con este formulario.
REPRESENTANTE AUTORIZADO
Puede tener un representante autorizado que llene y envíe este formulario en su nombre. Para nombrar a un
representante autorizado, llene ya sea el formulario ‘Nombrar, cambiar o remover a un representante autorizado:
para una persona, F-10126ª, o ‘Nombrar, cambiar o remover a un representante autorizado: para una
organización, F-10126B. Si un representante autorizado proporciona información incorrecta que se utiliza para
determinar sus beneficios de FoodShare, usted o su representante autorizado será responsable de cualquier error.
FOODSHARE WISCONSIN REGISTRATION
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RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN / USO DE NÚMEROS DE SEGURO SOCIAL / INFORMACIÓN
PERSONALMENTE IDENTIFICABLE
La recopilación de esta información, incluido el número de Seguro Social de cada miembro de la familia, está autorizada
en virtud de la Ley de Alimentos y Nutrición de 2008 (Food and Nutrition Act of 2008), según enmendada, 7 U.S.C.
2011-2036. La información se usará para determinar si su hogar es elegible o continúa siendo elegible para participar en
SNAP. Verificaremos esta información a través de programas de comparación de computadoras. Esta información
también se usará para monitorear el cumplimiento de las regulaciones del programa y para la administración del
programa.
La información se usará para determinar si su hogar puede obtener o seguir recibiendo beneficios.
La información que brinde se verificará a través de programas de computadoras que comparan información. Esta
información también se usará para supervisar el cumplimiento de las reglas del programa y la administración del
programa.
Esta información puede ser revelada a otras agencias federales y estatales para un examen oficial, y a los funcionarios
encargados de hacer cumplir la ley con el fin de detener a las personas que huyen para evitar la ley.
Si surge un reclamo de SNAP contra su hogar, la información en esta solicitud, incluidos todos los números de Seguro
Social, puede remitirse a agencias federales y estatales, así como a agencias privadas de cobro de reclamos, para la acción
de cobro de reclamos.
Proporcionar la información solicitada, incluidos los números de Seguro Social de cada miembro de la familia, es
voluntario. Sin embargo, el no proporcionar un número de Seguro Social dará como resultado la denegación de los
beneficios de SNAP a cada persona que no proporcione un número de Seguro Social. Todos los números de Seguro Social
proporcionados se utilizarán y divulgarán de la misma manera que los números de Seguro Social de los miembros
elegibles del hogar.
Su número de seguro social no se compartirá con los United States Citizenship and Immigration Services (USCIS).
ESTATUS INMIGRATORIO
Para poder recibir FoodShare, debe ser ciudadano de los Estados Unidos o tener un estado de inmigración calificado con
USCIS. El estado de inmigración de todas las personas que solicitan FoodShare se verificará con USCIS y puede afectar
la inscripción y los beneficios de FoodShare. El estado de inmigración no se verificará con USCIS para ninguna persona
que no esté solicitando FoodShare o que indique que no tiene un estado de inmigración calificado con USCIS. Sin
embargo, los ingresos de esas personas pueden afectar la inscripción o los beneficios de FoodShare.
REVISIÓN DE CONTROL DE CALIDAD
Su caso de FoodShare puede ser seleccionado al azar por el Department of Health Services de Wisconsin para una
revisión de control de calidad. Una revisión de control de calidad de FoodShare es una revisión de su caso de FoodShare
para asegurarse de que la agencia que lo inscribió en FoodShare emitió sus beneficios correctamente y sigue las reglas
establecidas por el gobierno federal. La ley federal establece que debe cooperar con la revisión de control de calidad. Si no
proporciona la información solicitada y no coopera con la revisión, se podría cerrar su caso de FoodShare. Si esto sucede,
se le informará por cuánto tiempo su caso estará cerrado.
REQUISITO DE INSCRIPCIÓN DE TRABAJO PARA PERSONAS DE 16 A 59 AÑOS DE EDAD
Todos los solicitantes y miembros de FoodShare de 16 a 59 años deben estar inscritos para trabajar a menos que se los
considere exentos. Se registrará para trabajar en el momento en que se determine que es elegible para FoodShare a menos
que cumpla con una exención.
Cumple con una exención de los requisitos de registro de trabajo si cualquiera de los siguientes es verdadero:
Tiene 16 o 17 años y no es la persona principal en el grupo FoodShare.
Tiene 16 o 17 años y es la persona principal en el grupo FoodShare, pero está inscrito en la escuela o en un programa
de empleo y capacitación al menos a medio tiempo.